Врачебная ошибка при лечении зуба

Особенности лечения гипертрофических процессов на слизистой оболочке полости рта заключаются прежде всего в тщательном сборе анамнестических данных и в выявлении общесоматической патологии органов и систем, что осуществляется смежными специалистами, такими как эндокринолог, гинеколог, гастроэнтеролог и др. [3, 6, 7]. Стоматологическая помощь осуществляется совместно с врачами общего профиля, так как этиотропная и патогенетическая терапия является самой эффективной в лечении многих заболеваний слизистой оболочки полости рта [1—3]. Однако симптоматическое вмешательство — необходимое звено в комплексе лечебных мероприятий при многих дерматозах для достижения фазы ремиссии [4, 5].

На практике зачастую местная терапия у пациентов с гипертрофическими процессами начинается с противовоспалительного лечения участков разрастания — иногда игнорируется этап выявления травмы (съемными протезами, мостовидными конструкциями, ортодонтическими аппаратами и др.) [3, 4].

Частота врачебных ошибок в стоматологии при лечении гипертрофических процессов полости рта обусловлена тем, что местная патология рассматривается зачастую в отрыве от системных процессов, механизмов патогенеза и нарушений гомеостаза всего организма. А также иногда без детального выявления местных травмирующих факторов [3—5].

Цель исследования

По данным опроса, осмотра и заключения специалистов общего профиля оценить врачебные ошибки при лечении гипертрофических процессов слизистой оболочки полости рта.

Материалы и методы

В обследовании приняли участие 15 человек. Из них 10 мужчин в возрасте от 20 до 55 лет и 5 женщин в возрасте от 25 до 60 лет. По данным сбора анамнестических показателей и осмотра было установлено, что гипертрофический процесс на слизистой оболочке полости рта присутствовал в среднем от трех месяцев до года.

По поводу этих жалоб пациенты обращались к стоматологам, но процесс гипертрофии не был приостановлен, поскольку больные не были ориентированы на посещение смежных специалистов (эндокринолога, гинеколога, невропатолога и т. д.).

При детальном осмотре слизистой оболочки полости рта не выявлены травмирующие факторы, которыми, как правило, могут быть кламмеры съемных протезов, мостовидные протезы (литая часть), аномалии прикуса, пломбы в придесневой области и т. д.

Из 15 обратившихся пациентов 10 остались на лечении на кафедре терапевтической стоматологии СтГМУ. В процессе опроса проводились детализация жалоб, выявление общесоматической патологии и проводимого ранее стоматологического лечения, а также его результата. В среднем около половины обследованных отметили отсутствие улучшения после обращения к стоматологу.

Владение информацией о соматическом здоровье пациентов, является необходимым звеном в обеспечении качества стоматологической помощи больным с гипертрофическими процессами на слизистой оболочке полости рта. Поэтому пациентам были даны рекомендации о посещении специалистов смежного профиля после первичного осмотра.

По данным сбора анамнестических показателей и осмотра было установлено, что гипертрофический процесс на слизистой оболочке полости рта присутствовал в среднем от трех месяцев до года

При визуальном осмотре обнаружена хроническая травма, необходимы санация полости рта, лечение патологии пародонта, устранение гальванизма.

Пациенты были разделены на две группы: контрольную и основную. Пациентам контрольной группы проводилось непосредственное лечение гипертрофических процессов слизистой оболочки полости рта (которое начиналось с антисептической обработки элементов поражения препаратами нитрофуранового ряда), оксигенотерапия и т. д. Затем — аппликации с противовоспалительной и противоотечной поликомпонентной мазью на 5—7 минут. Далее, после купирования воспаления, всем пациентам проводилась склерозирующая терапия с помощью инъекционного введения препарата «Фибро-Вейн» 3%-ного.

Склерозирующий препарат вводился тонкой инсулиновой иглой по 0,5 мл, номер 7, в вершину патологического элемента.

Пациентам основной группы проводилось лечение по традиционной методике: антисептическая обработка (препараты нитрофуранового ряда), обезболивание патологического элемента, кератолитик (4%-ный раствор резорцина), кератопластик (облепиховое масло).

Препарат «Фибро-Вейн», фармакологическое действие — склерозирующее, местноанестезирующее, действует на эндотелий сосудов, вызывая денатурацию белков, стимулирует быстрое образование тромба и его организацию в течение 5—7 дней. Снижает возбудимость нервных окончаний и проводимость болевого импульса, обеспечивая безболезненность склеротерапии. Дозировка препарата и количество посещений (от 3 до 6) подбирались в зависимости от степени гипертрофии.

Результаты

Эффективность применения препарата «Фибро-Вейн» в комплексном лечении с целью склерозирования, при гипертрофических процессах оценивали в ближайшие и отдаленные сроки лечения (6 месяцев и 1 год) по данным жалоб и визуального осмотра. Впервые выявлено, что способ склерозирующей терапии при гипертрофии слизистой оболочки полости рта с применением препарата «Фибро-Вейн» (контрольная группа) способствует более быстрому купированию процесса (на 5-е посещение), чем при традиционном лечении (основная группа) 4%-ным раствором резорцина (на 10-е посещение). Фаза ремиссии продолжалась в течение 1 года наших наблюдений за этими больными.

Полученные результаты свидетельствовали о купировании воспаления и гипертрофии в более оптимальные сроки. Таким образом удается предотвратить риск перерождения гипертрофического разрастания на слизистой оболочке полости рта в более тяжелое состояние.

В целом, говоря о проблемах врачебных ошибок в стоматологии при лечении гипертрофических процессов слизистой оболочки полости рта, хотелось бы акцентировать внимание специалистов данного профиля на более детальном подходе к выявлению патологии органов и систем, к соблюдению тщательного комплексного подхода к методам диагностического обследования стоматологического пациента и к поиску новых лекарственных средств для противовоспалительной и склерозирующей терапии.

Вывод

В представленном исследовании нами проанализированы результаты терапевтического вмешательства и проблем при лечении гипертрофических процессов слизистой полости рта. Установлена эффективность стабилизации гипертрофического процесса в более краткие сроки на фоне выявления и лечения общесоматической патологии и применения инъекционно препарата «Фибро-Вейн» непосредственно в очаге гипертрофии для склерозирующей терапии. Таким образом, этот препарат может быть применен при склерозирующей терапии в практике врача-стоматолога.

Литература

1. Караков К. Г. К вопросу о лечении хронических рецидивирующих трещин губ и их сочетания с эксфолиативным хейлитом / К. Г. Караков, Э. Э. Хачатурян, Т. Н. Власова, А. В. Оганян, А. Э. Хачатурян // Вестник Медицинского стоматологического института. — 2016. — № 1. — С. 23—25.
2. Караков К. Г. Регенераторы и репараторы в комплексной терапии (случай из практики) / К. Г. Караков, Э. Э. Хачатурян, Т. Н. Власова, А. В. Оганян, А. Э. Хачатурян // Медицинский алфавит. — 2015. — № 13. — С. 17—18.
3. Караков К. Г. Комплексная терапия кератоакантомы нижней губы в клинике терапевтической стоматологии / К. Г. Караков, Э. Э. Хачатурян, Т. Н. Власова, А. В. Оганян, Д. З. Чониашвили, К. В. Мусикян, А. Э. Хачатурян // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. — 2016. — № 6—1. — С. 53—55.
4. Караков К. Г. Антиксиолитик на фоне комплексной терапии красного плоского лишая в практике врача-пародонтолога / Караков К. Г., Власова Т. Н., Оганян А. В., Хачатурян Э. Э., Хачатурян А. Э. // Сб. «Новое в теории и практике стоматологии». — Материалы XV Форума ученых Юга России в рамках научной конференции. — 2016. — С. 69—72.
5. Караков К. Г. Лечение хронических генерализованных катаральных гингивитов с применением иммобилизованных препаратов / К. Г. Караков, О. А. Соловьева, О. А. Алфимова, Э. Э. Хачатурян, А. К. Мхитарян // Сб. науч. тр. «Актуальные вопросы современной медицины». — Екатеринбург, 2014. — С. 213—215.
6. Караков К. Г. Оценка эффективности лечения хронического генерализованного пародонтита легкой и средней степеней тяжести путем применения антибактериальной лазерной фотодинамической терапии / К. Г. Караков, Э. Э. Хачатурян, О. А. Соловьева, Т. Н. Власова, А. В. Оганян // Сб. науч. тр. «Актуальные вопросы современной медицины». — Екатеринбург, 2014. — С. 226—230.
7. Караков К. Г. Сравнительная характеристика методов лечения хронических периодонтитов с применением антибактериальной фотодинамической терапии (в одно посещение) и препарата Calasept / К. Г. Караков, Э. Э. Хачатурян, Е. Г. Бабаян, К. С. Гандылян, И. А. Базиков, В. А. Зеленский, М. А. Цурова, З. А. Сеираниду // Медицинский вестник Северного Кавказа. — 2015. — № 3. — С. 242—245.
8. Караков К. Г. Кариес зубов и его осложнения / К. Г. Караков, О. А. Соловьева, Э. Э. Хачатурян, М. П. Порфириадис, Саркисов А. А., Хубаев С.-С. З., Савельев П. А. — Ставрополь, 2014. — 124 с.

Способ лечения одонтогенных компрессионных травм нижнего альвеолярного нерва после эндодонтических вмешательств

Проблема профилактики и лечения осложнений, возникающих при пломбировании корневых каналов зубов различными материалами, остается актуальной [4, 5, 6, 7, 17, 18, 20, 25]. Одним из наиболее тяжелых осложнений является одонтогенная компрессионная травма нижнего альвеолярного нерва (НАН), вызванная выведением пломбировочного материала в нижнечелюстной канал [1, 5, 6, 11, 12], причем нередко «активная заапикальная терапия» сопровождается множественным выведением корневого герметика за пределы корневого канала.

Причины данного осложнения достаточно подробно исследовались в ряде научных работ последних лет [4, 5, 6, 8, 9, 10, 17, 20, 23]. Ряд авторов выделяют анатомо-топографические предпосылки к возникновению подобного осложнения, однако основные причины — врачебные ошибки, такие как отсутствие рентгенологического контроля на этапах лечения, работа без апекс-локатора, метод «одной пасты» или «одного штифта», использование машинных каналонаполнителей при лечении постоянных зубов с незавершившимся формированием верхушек корней и т. п.

Механизм повреждения сосудисто-нервного пучка нижней челюсти изучен недостаточно подробно [2, 7, 8, 11]. Известно лишь то, что возникающие явления сдавления нерва вместе с химико-токсическим действием самого пломбировочного материала [12], выведенного в полость нижнечелюстного канала, создают характерную клинику стойкой гипо- и парестезии в периферических отделах нижнего альвеолярного нерва [6, 11, 12, 14, 16, 21].

Рядом авторов установлено, что повышение порога электровозбудимости кожи соответствующих зон лица до 100 мкА и снижение электровозбудимости пульпы соседних с «причинным» зубов до 30—40 мкА при выведении пломбировочного материала в нижнечелюстной канал (НК), даже без выраженного болевого синдрома, свидетельствуют о компрессионной травме и нарушении периферического кровообращения в бассейне нижней альвеолярной артерии.

Самые распространенные причины одонтогенной компрессионной травмы НАН — врачебные ошибки, такие как отсутствие рентгенологического контроля на этапах лечения, работа без апекс-локатора, метод «одной пасты» или «одного штифта» и т.д.

В многочисленных исследованиях были изучены как нежелательные последствия врачебных процедур при эндодонтическом лечении, так и токсичность используемых пломбировочных материалов, приводящих к осложнениям, которые могут протекать безболезненно (образование гранулем и кист) или с различными проявлениями ятрогенных невропатий III ветви тройничного нерва в виде парестезии и лицевых болей [4, 6, 12, 18, 21, 23]. Такие тяжелые последствия ошибок эндодонтического лечения, когда повреждается сосудисто-нервный пучок, располагающийся в нижнечелюстном канале, требуют раннего лечения, направленного на устранение причины и на коррекцию патогенетических звеньев развившегося осложнения.

Таким образом, повреждение нижнечелюстного нерва и его ветвей пломбировочным материалом, выражающееся в гипо- и парестезии соответствующих зон кожи лица, болях различной силы и продолжительности, а также в возможном развитии гнойно-воспалительных процессов в окружающих тканях [4, 8, 16], требует оперативного удаления корневого герметика [3, 6, 11]. В этой связи ранняя диагностика и хирургическое лечение этого осложнения, причиняющего тяжелые страдания больным, представляются социально значимым и актуальным способом совершенствования стоматологической помощи.

Цель исследования

Повышение эффективности хирургического лечения одонтогенной компрессионной травмы нижнего альвеолярного нерва, вызванной выведением пломбировочного материала в нижнечелюстной канал.

Материал и методы исследования

Клинические наблюдения были проведены у 93 пациентов в возрасте от 16 до 67 лет, из них женщин 89, мужчин 3. У всех пациентов выявлен пломбировочный материал, выведенный в область нижнечелюстного канала. Методика операции (патент на изобретение RUS 2348434 от 09.01.2007). После местного обезболивания производили разрез вестибулярнее края резидуального альвеолярного гребня, от ретромолярной области до мезиальной части клыка, где выполняли вертикальный послабляющий разрез. Слизисто-надкостничный лоскут откидывали до нижней границы нижней челюсти и проводили остеотомию в виде вытянутого окошка прямоугольной формы в средней или нижней трети челюсти, на 5 мм дистальнее подбородочного отверстия.

Распил кортикальной пластинки нижней челюсти проводили с использованием страйт-пилы и пьезохирургического аппарата Volex (США), сопровождая обильной ирригацией операционной зоны стерильным физраствором.

Для нормализации кровоснабжения и ликвидации гипоксии тканей у пациентов с длительным сроком нахождения пломбировочного материала в НК после оперативного удаления корневого герметика и комплексного лечения проводили курс локальной ГБО-терапии

Полученный аутотрансплантат помещали в физиологический раствор, после удаления пломбировочного материала укладывали без дополнительной фиксации, прикрывали слизисто-надкостничным лоскутом и ушивали. Полноту удаления материала при предполагаемом поражении периневральных тканей контролировали рентгенологически, в том числе методами аналоговой рентгенографии и радиовизиографии. Интраоперационный мониторинг проводили с помощью аппарата Viking Quest (США), который обеспечивает широкие возможности необходимые для нейрофизологического мониторинга во время оперативных вмешательств.

Комплекс послеоперационной терапии включал фонофорез гидрокортизоном (у пациентов с большим сроком нахождения пломбировочного материала в НК), амплипульсфорез 2%-ным раствором никотиновой кислоты, витаминотерапию — витамины В12 (по 1 мл в/м № 12), В1 (по 2 мл в/м № 12). Кроме этого, всем пациентам через 2 недели после операции назначалось грязелечение для восстановления периферического кровообращения и чувствительности в мягких тканях — наружные аппликации на нижнечелюстную область тамбуканской грязи в стерильных изолирующих салфетках с двумя электродами (1—2 мкА) по 15 минут № 20. Общеукрепляющая терапия включала инъекции АТФ по 1мл в/м № 20 в сочетании с общим бальнеологическим лечением — гидромассажем № 10, хвойно-жемчужными № 10 и сульфидными ваннами № 10.

Назначалась иглорефлексотерапия в локальных и региональных точках иглами длиной 13 мм (в точке 3, третий квадрат, посередине верхней горизонтальной линии, проведенной через мочку уха на стороне поражения) двумя курсами по 15 процедур с перерывом в 7 дней.

Для нормализации кровоснабжения и ликвидации гипоксии тканей у пациентов с длительным сроком нахождения пломбировочного материала в нижнечелюстном канале (от 9 месяцев до 1,5 года) после оперативного удаления корневого герметика из НК и комплексного лечения проводили курс локальной (внутриротовой) ГБО-терапии [8].

Результаты и обсуждение

Как показали наши наблюдения, удаление пломбировочного материала независимо от его количества необходимо проводить как можно раньше, чтобы устранить как механическое, так и токсическое действие пломбировочного материала на ткани сосудисто-нервного пучка. Хирургическое вмешательство заключалось в удалении пломбировочного материала из нижнечелюстного канала. Из 93 обследованных больных прооперировано 89 пациентов, 3 человека от оперативного вмешательства отказались.

С целью повышения эффективности лечения, а также выявления степени повреждения нерва проведены исследования электровозбудимости зон лица, при этом определялся характер возникающего у пациентов болевого синдрома, степень нарушения чувствительности тканей челюстно-лицевой области, их эмоционально-личностные особенности. Результаты проведенных исследований позволяют сделать следующие выводы. Характер развивающегося болевого синдрома зависит от длительности нахождения пломбировочного материала в НК.

При небольших сроках (до 1 месяца) внимание пациентов обращено на чувственное восприятие боли (оценка острой, тупой боли и эмоционально-аффективная оценка боли), тогда как при больших сроках (от 6 месяцев) — на частоте и продолжительности приступов боли. Психологические особенности восприятия боли коррелировали с показателями соматосенсорных вызванных потенциалов: чем в большей степени было выражено чувственное восприятие боли, тем больше была амплитуда поздних волн (латентный период более 250 мс) и меньше амплитуда ранних волн (латентный период менее 200 мс). Это может отражать активацию противоболевых систем организма пациентов.

Показаниями к хирургическому лечению больных с выведенным пломбировочным материалом в область нижнечелюстного канала являются наличие боли, онемения нижней губы и рентгенологическое определение инородного тела в нем. Противопоказанием к применению разработанного способа хирургического лечения считали общее состояние организма больного, которое является противопоказанием для любого хирургического вмешательства в челюстно-лицевой области.

Показаниями к хирургическому лечению больных с выведенным пломбировочным материалом в область нижнечелюстного канала являются наличие боли, онемения нижней губы и рентгенологическое определение инородного тела в нем

В ходе исследования проведен сравнительный анализ нескольких методов оперативного доступа к нижнечелюстному каналу. Методика горизонтального пропила наружной кортикальной пластинки НЧ с применением оригинального устройства (фрезы с ограничителем, предохраняющим нижнеальвеолярный сосудисто-нервный пучок от повреждения) по Г. И. Сабалису и В. А. Карлову (1982), а также метод оперативного доступа к НК по зубодесневому краю (Л. А. Григорьянц, М. В. Томазов, 2003) имеют ряд существенных недостатков.

В частности, авторы не учитывали топографо-анатомических особенностей расположения нижнечелюстного канала в теле нижней челюсти.

Первую методику использовали у 9 больных, вторую — у 10, собственную — у 70 пациентов. Эффективность методов мы оценивали по следующим критериям: возможность удаления всего пломбировочного материала из нижнечелюстного канала и губчатой костной ткани, отсутствие осложнений в послеоперационном периоде и степень восстановления функций нижнеальвеолярного нерва через равные промежутки времени.

Как показали проведенные исследования, при использовании методики, предложенной Г. И. Сабалисом и В. А. Карловым (1982), полноценно удалить весь пломбировочный материал без расширения зоны пропила не удается. Из 9 пациентов, которым применялась данная методика оперативного доступа, у 8 потребовалось значительное увеличение зоны остеотомии, особенно по высоте тела челюсти. В этой связи получить аутотрансплантат для последующего закрытия дефекта не представлялось возможным.

Метод оперативного доступа к НК по зубодесневому краю по Л. А. Григорьянцу и М. В. Томазову (2003) предполагает использование биорезорбируемых материалов для закрытия перфорационного отверстия в нижней челюсти. Данная методика была сопряжена с рядом трудностей: у многих пациентов отмечались сильные боли в области вмешательства, повышение температуры и сукровичное отделяемое из раны, нередко с гнойными включениями. Осложнения подобного рода в послеоперационном периоде мы наблюдали у 8 из 10 больных, поэтому от использования остеопластических материалов и самой методики доступа к НК по зубодесневому краю в дальнейшем пришлось отказаться.

Сроки заживления операционной раны после использования двух первых методов были существенно выше (на 6—9 дней), чем при использовании авторской методики с применением аутотрансплантата [4].

При использовании методики, предложенной Г. И. Сабалисом и В. А. Карловым, полноценно удалить весь пломбировочный материал без расширения зоны пропила не удается

В этой связи разработанная авторская методика вестибулярного оперативного доступа с формированием костного фрагмента кортикальной пластинки прямоугольной формы, используемого в дальнейшем в качестве аутотрансплантата, по нашему мнению, наиболее предпочтительна [3]. У всех 70 пациентов, прооперированных с помощью данного метода, пломбировочный материал был удален полностью, а послеоперационные осложнения в виде повышения температуры, боли и отека мы наблюдали только у одного пациента. Кроме того, при использовании данной методики восстановление чувствительности зон иннервации нижнеальвеолярного нерва, включающих кожу подбородка и нижней губы, проходило на 15—20 %, а десен и пульпы зубов — на 25—35 % быстрее, чем при других методах оперативного вмешательства. Большой интерес представляет статистика изучаемых осложнений — из 93 пациентов с данной патологией только 3 мужчины. Такая же «дискриминация» по половому признаку была обнаружена нами и в доступной литературе [6, 14, 20, 23, 24].

Ответ на вопрос о причинах такого разделения, по нашему мнению, не может быть обусловлен только анатомическими причинами (хотя этот фактор мы считаем основным) и требует дополнительного изучения.

Таким образом, операция удаления пломбировочного материала из нижнечелюстного канала с применением широкого оперативного доступа по вестибулярной поверхности нижней челюсти с использованием аутотрансплантата для закрытия дефекта выполняется быстро, технически несложна, позволяет убрать весь пломбировочный материал, избежать осложнений в послеоперационном периоде и сократить период восстановления функций нижнеальвеолярного нерва.

Выводы

1. Лечение больных с острой компрессионно-токсической травмой нижнего альвеолярного нерва, как тяжелым осложнением, вызванным ошибочным выведением пломбировочного материала в нижнечелюстной канал, необходимо начинать максимально рано с проведения интенсивной терапии, относясь к данной патологии как к неотложному состоянию.
2. Разработанный метод оперативного доступа к НК имеет преимущества перед доступом по зубодесневому краю и методом горизонтального пропила благодаря возможности убрать весь пломбировочный материал, получить аутотрансплантат для закрытия дефекта кортикальной пластинки челюсти, предупредить рецессию десны в послеоперационном периоде и дает положительный результат в 98 % случаев.

Рис. 1. Ортопантомограмма больной С., 16 лет. Рис. 2. Ортопантомограмма больной К., 39 лет.

Рис. 3. Ортопантомограмма больной С., 45 лет.

Литература

1. Григорьянц Л. А. Некоторые особенности топографии нижнечелюстного канала / Л. А. Григорьянц, С. В. Сирак, Н. Э. Будзинский // Клиническая стоматология. — 2006. — № 1. — С. 46—51.
2. Коробкеев А. А. Изучение особенностей анатомо-топографического строения нижней челюсти для планирования эндодонтического и имплантологического лечения / Коробкеев А. А., Сирак С. В., Копылова И. А. // Медицинский вестник Северного Кавказа. — 2010. — Т. 17. — № 1. — С. 17—22.
3. Способ оперативного доступа к нижнечелюстному каналу / Л. А. Григорьянц, С. В. Сирак, А. В. Федурченко [и др. ] // Патент на изобретение RUS 2326619 от 09. 01. 2007.
4. Способ лечения неврита альвеолярного нерва, вызванного выведением пломбировочного материала в нижнечелюстной канал / Сирак С. В., Федурченко А. В., Сирак А. Г. [и др.] // Патент на изобретение RUS 2348434 09. 01. 2007.
5. Сирак С. В. Осложнения, возникающие на этапе пломбирования корневых каналов зубов, их прогнозирование и профилактика / С. В. Сирак, И. А. Шаповалова, И. А. Копылова // Эндодонтия today. — 2009. — №1. — С 23—25.
6. Сирак С. В. Клинико-анатомическое обоснование лечения и профилактики травм нижнеальвеолярного нерва, вызванных выведением пломбировочного материала в нижнечелюстной канал / С. В. Сирак // Диссертация доктора медицинских наук: 14. 00. 21 / ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии». — М., 2006. — 286 с.
7. Сирак С. В. Изучение особенностей анатомо—топографического строения нижней челюсти для планирования эндодонтического и имплантологического лечения / С. В. Сирак, А. А. Долгалев, А. А. Слетов, А. А. Михайленко // Институт стоматологии. — 2008. — Т. 2. — № 39. — С. 84—87.
8. Сирак С. В. Лечение травм нижнеальвеолярного нерва, вызванных выведением пломбировочного материала в нижнечелюстной канал / С. В. Сирак, Л. А. Григорьянц // Клиническая стоматология. — 2006, № 1. — С. 52—57.
9. Сирак С. В. Использование результатов анкетирования врачей-стоматологов для профилактики осложнений, возникающих на этапах эндодонтического лечения зубов / С. В. Сирак, И. А. Копылова // Эндодонтия today. — 2010, № 1. — С. 47—51.
10. Сирак С. В. Особенности анатомо-топографического строения нижней челюсти как одного из факторов риска выведения пломбировочного материала в нижнечелюстной канал / С. В. Сирак, А. А. Михайленко // Медицинский вестник Северного Кавказа. — 2008. — Т. 9. — № 1. — С. 45—49.
11. Сирак С. В. Анатомия и топография нижнечелюстного канала / С. В. Сирак, И. А. Копылова // Вестник Смоленской государственной медицинской академии. — 2010, № 2. — С. 126—127.
12. Сирак С. В. Планирование эндодонтического и имплантологического лечения на основании анатомо-топографических особенностей строения нижней челюсти / С. В. Сирак, И. А. Копылова // Вестник Смоленской государственной медицинской академии. — 2010, № 2. — С. 129—131.
13. Сирак С.В. Строение нижнечелюстного канала при полной адентии / С.В. Сирак, И.А. Копылова // Вестник Смоленской государственной медицинской академии. — 2010. — №2. — С.132—133.

Ответственность и наказание стоматологов за ошибки

Качество стоматологических услуг повышается, однако количество жалоб на неудовлетворительную работу стоматологов остается на постоянном уровне. Рассмотрим частые ошибки стоматологов, ответственность и наказание за их допущенные ошибки.

Основные сведения

Понятие врачебной ошибки в законодательстве РФ отсутствует, поэтому для установления в суде вины стоматолога потребуется привести серьезные доказательства. Основная сложность будет заключаться в том, что пациенту самому необходимо доказать несостоятельность стоматолога, как профессионального специалиста. В этом случае только умозаключения со стороны истца и веские аргументы позволят доказать вину врача.

Если при совершении ошибки стоматолог причинил вред по неосторожности, то это будет считаться деянием неумышленным и квалифицироваться как административное нарушение. Но если врач нанес вред пациенту умышленно, то это уже деяние уголовно-наказуемое, а при более серьезных последствиях для пациента может привести стоматолога в тюрьму.

Каждый человек каким-либо образом, пострадавший от рук стоматолога задается вопросом как доказать его врачебную ошибку. Несмотря на то, что подчас приходится платить за несуществующие услуги, так можно еще из-за ошибок дантиста за свои собственные деньги стать инвалидом или вовсе лишиться жизни. Сегодня повсеместно поход в клинику сопровождается подписанием соответствующего соглашения, которое пациент, как правило, не читает, а врача этот договор вполне может обезопасить от судебного разбирательства.

Важно! Доказать факт ошибки можно посредством проведения судебно-медицинской экспертизы. От госпошлины истец освобождается.

Дополнительно рекомендуется обратиться за помощью в Роспотребнадзор.

Какие законы сегодня стоят на стороне пациента?

Федеральный закон № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011

Данный закон определяет, что каждому гражданину доступна информация действительного состояния его здоровья, данные диагноза, прогнозов и методов лечения, сопутствующих рисков и возможных последствий лечения.

Постановление Правительства РФ № 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг» от 04.10.2012

Данный закон определяет, что каждое медицинское учреждение обязано обеспечивать граждан информацией обо всех обстоятельствах предоставления медицинской помощи. Кроме того, обязательной для обнародования информацией являются сведения о сертификации на определенные виды деятельности и квалификации специалистов.

Закон РФ № 2300-1″О защите прав потребителей» от 07.02.1992

Данный закон определяет, что каждое медицинское учреждение должно оказывать помощь надлежащего качества и предусматривает меры юридической ответственности медицинского учреждения по денежному возмещению ущерба.

Классификация ошибок стоматологов

К наиболее распространенным ошибкам стоматологов относятся следующие:

1. Постановка неправильного диагноза заболевания или его осложнений
2. Неправильно подобранная терапия, некорректные профилактические мероприятия
3. Ошибки при заполнении медицинской документации
4. Этические ошибки – грубость, хамство в общении с пациентами и их родственниками
5. Ошибки, имеющие отношение к сбою в функционировании медицинской техники, специализированного оборудования

50% деятельности стоматолога занимает работа над вылеченными ранее зубами. В основном стоматологические ошибки связаны с некачественным лечением корневых каналов, дефектами при реставрации зубов.

Неграмотное лечение при пломбировке зуба может привести к полному его разрушению. Но многое зависит и от самого пациента. Даже если работа по пломбировке проводилась качественными композитами светового отверждения, стоматолог вылечил зуб правильно, однако человек пренебрегает правилами ухода за полостью рта, то возможны осложнения.

При лечении кариозного зуба полость, где находятся нервы и сосуды, может случайно вскрыться. В этом случае стоматолог или удаляет из зуба нерв, или закрывает полость. Если кариозная область инфицирует нерв, то врач проводит обработку корневых каналов, после чего пломбирует их по всей длине, до верхушки корня.

От качества проведенной работы зависит результат – дальнейшее развитие воспаления или излечение зуба.

Важно! При протезировании вероятна перфорация корня зуба, которая приводит к его удалению. Если не принимать в учет анатомические особенности каждого канала, то инструмент может сломаться, и извлечь его будет практически невозможно.

Таким образом, работа стоматолога сопряжена с рисками и большой ответственностью. Любой врач может совершить ошибку, значение имеет лишь ее последствия. А то, что практически каждому человеку сегодня необходима стоматологическая помощь ни у кого не вызывает сомнения. Но красноречивее всего об этом говорит статистика:

Ответственность за ошибки

Стоматолог несет материальную или уголовную ответственность.

1. Личная материальная ответственность

Стоматолог при допущении ошибки несет личную материальную ответственность, а медицинское учреждение (непринципиально, государственное или частное) – гражданско-правовую.

Врач несет ответственность перед клиникой в виде возмещения вреда пострадавшему в размере месячной зарплаты.

В следующих ситуациях стоматолог несет полную материальную ответственность:

• Ущерб был нанесен им специально
• Во время работы врач находился в состоянии алкогольного опьянения
• Действия специалиста противоречили законодательству
• Врач совершил административный проступок

В этих ситуациях виновный выплатит медицинскому учреждению ту сумму, которую оно перечислило пострадавшему пациенту, вне зависимости от ее размера.

2. Уголовная ответственность

Уголовная ответственность в виде лишения свободы и права занимать определенные должности грозит стоматологу в таких случаях:

• Непреднамеренное причинение смерти (2 года лишения свободы)
• Непреднамеренное причинение здоровью серьезного ущерба (до 3 лет лишения свободы)
• Неоказание медицинской помощи нуждающемуся в этом человеку (лишение свободы до 4 лет)
• Пренебрежение обязанностями, халатное отношение к работе (до 7 лет тюремного заключения)

Ответственность медицинского сотрудника можно представить в следующей таблице:

Судебная практика

При оценке гражданских исков к стоматологам необходимо отметить, что их число к стоматологам государственных и муниципальных клиник больше, чем к врачам частных структур. Важной причиной здесь является стремление частных клиник решать врачебные проблемы на досудебном этапе. У них только треть всех случаев доходит до суда.

Сегодняшняя особенность судебных исков к врачам-стоматологам является преобладание претензий к ортопедам, так как ортопедия как правило является конечным звеном комплексной технологии стоматологов. А врачи-ортопеды становятся невольными ответственными не только за свои ошибки, но и за ошибки своих коллег: хирургов, терапевтов и гигиенических стоматологов.

Если пациенту в процессе оказания стоматологической помощи был причинен вред здоровью или имел место даже летальный исход, то том случае назначается стоматологическая экспертиза, которая должна указать множество сопутствующих лечению факторов, ответить на ряд вопросов и доказать врачебную ошибку. В частности:

• Были ли действия или бездействия врача противоправными, например, стоматолог проигнорировал соответствующую инструкцию, не выполнил пункты договора или не захотел следовать стандартам качества оказания медицинской помощи.
• Был ли причинен вред здоровью или жизни человека.
• Насколько реально устанавливается причинно-следственная связь между причиненным вредом и лечением.
• Присутствует ли вина врача-стоматолога или сам пациент виновен, спровоцировав его ошибку.

Большее количество обсуждаемых в судах претензий к врачебным ошибкам стоматологов, обусловлено неудовлетворительными результатами зубного протезирования, дентальной имплантации и хирургического лечения стоматологических заболеваний, в том числе операцией удалением зуба, а также эндодонтическим лечением пульпита и периодонтита, реже неудовлетворительными результатами по исправлению аномалий зубных рядов и прикуса.

В качестве примера можно рассмотреть два показательных случая.

Красноярск

Жительница Красноярского края обратилась в городской суд с исковым требованием взыскать с местной стоматологической клиники 50 000 рублей компенсации морального вреда и 25 000 рублей штрафа с медицинского учреждения. Ее претензия заключалась в том, что стоматолог удалил ей не тот зуб (этот факт выяснился женщиной при обращении в другое медучреждение). Городской суд требования истца удовлетворил.

Клиника направила апелляционную жалобу с просьбой отменить это решение в краевой суд, который постановил, что удовлетворение исковых требований обоснованно. При этом размер компенсации и штрафа, по мнению судьи, был завышен, так как удаленный зуб все-таки тоже был с аномалией, пусть и не такой критичной. В итоге истец получил 15 000 рублей компенсации и 7 500 рублей штрафа с медицинской клиники.

Новосибирск

Женщина из Новосибирска отсудила за неправильно удаленный зуб более 300 000 рублей у стоматологической клиники. При удалении зуба ей повредили костную ткань так, что пришлось удалять коронковую часть другого расположенного рядом зуба.

На следующий день женщина обратилась в областную больницу, где уже другой врач-стоматолог удалил ей оставшиеся корни и меж корневую перегородку. После этих операций женщина больше недели провела на больничном, у нее был отек лица и полости рта, а также она прошла дополнительный курс лечения, связанный с промыванием раны, наложением дополнительных швов и физиолечением. При этом пациентка испытывала не только физическую боль, но и нравственные страдания.

И в довершение после всех этих врачебных манипуляций женщине потребовалось сделать имплантацию двух зубов вместо одного.

Районный суд города Новосибирска постановил взыскать со стоматологической клиники в пользу женщины 93 000 рублей убытков, 65 000 рублей неустойки, 30 000 рублей компенсации морального вреда, 94 000 рублей штрафа, а также 37 000 рублей расходов на оплату услуг ее представителя. Новосибирский областной суд оставил решение в силе после обжалования.

При столкновении с медицинской ошибкой выбор способа дальнейших действий зависит от того, к каким последствиям привела деятельность врача.

Ошибки в лечении зубов

Современные методики лечения позволяют эффективно справиться с проблемой кариеса, вылечить пульпит, острый периодонтит. Но, как и у всех людей, у докторов возникают ошибки, которые приводят к осложнениям.

Список распространенных ошибок в процессе лечения будет следующим:

• Избыточное давление при прохождении корневого канала;
• Перфорация стенок или ослабление их;
• Инфицирование канала или пульповой камеры;
• Попадание пломбировочных остатков в периодонт;
• Обламывание инструмента внутри полости пульповой камеры.

Это далеко не полный перечень проблем, которые развиваются в процессе терапии. Последствия некоторых можно устранить достаточно быстро. Другие требуют повторных визитов.

Ошибки в лечении бывают на разных этапах:

• подготовительном;
• механическая обработка корневого канала;
• наложение пломбы.

Ошибки на этапе подготовки

В ходе подготовки к эндодонтическому вмешательству, нужно соблюдать правила асептики, антисептики. Использование нестерильных инструментов, вспомогательных материалов недопустимо. Стерильные нервэкстракторы, иглы Миллера, каналорасширители хранятся в чашках Петри, герметично закрытыми.

Их открывают по мере надобности, извлекаются приборы стерильным пинцетом.

Важно! Нельзя оставлять чашку Петри с приборами открытой.

Возможно попадание бактерий из окружающей среды на крышку, занос ее на инструментарий. Возникает инфекция корневого канала, пульповой камеры. Бактериальную флору можно занести при использовании стоматологом одних и тех же экстракторов для нескольких зубных каналов. Патогенная флора из одного корневого канала переноситься на другой.

Развивается воспаление, острый периодонтит, как следствие, потребуется повторное вмешательство.

Инфицирование пульповой камеры или корневых каналов часто происходит собственной микрофлорой пациента. Чтобы бактерии не попали в периодонт, нужно полностью отгородить операционное поле от других частей ротовой полости. Это поможет предупредить острый периодонтит.

На этапе подготовки, стоматолог может неправильно создать доступ к корневому каналу. Возникновение ситуации возможно при экономии костной ткани и недостаточном иссечении кариеса. Недостаточный доступ способствует травмированию пульпы, что может вызвать кровотечение в пульповую камеру.

При неправильном доступе к корневым каналам, часто происходит перфорирование стенок зуба. Здесь большую роль играет человеческий фактор, стоматолог не всегда верно оценивает ось зуба, которая может смещаться.

Ошибки в процессе обработки корневого канала

Отверстие в стенке зуба появляется при неграмотном использовании расширителей, когда воздействие чрезмерно.

В процессе обработки, возможны следующие ошибки:

• закупорка корневого канала частицами дентина;
• нарушение просвета корневого канала;
• неправильное расширение корневого канала;
• разрушение корня зуба или пульповой камеры;
• нарушение анатомического строения;
• поломка инструментов в пульповой камере или корневом канале.

Закупоривание корневого канала частицами дентина возможно при резком грубом прохождении инструмента. Чтобы этого не произошло, важно помнить об апикальном анатомическом сужении зубного канала и правильно подбирать размер приборов.

На месте апикального сужения, может образоваться расширение. Это происходит при неправильной тактике. Стоматолог использует жесткие файлы большего размера, разрушая нормальную форму корневого канала.
Расширение в средней трети корневого канала происходит при неправильно подобранном размере расширителя.

Неверно оценивается кривизна корневого канала. Специалист выбирает жесткий наконечник. Стенка зуба теряет прочность при избыточном механическом давлении, может перфорироваться.

Чаще проблема возникает, при использовании машинных расширителей.

Иногда стоматолог не может контролировать силу, прилагаемую для продвижения инструмента. Перфорация чаще возникает у людей старшего поколения, ткань зубов измененная, тонкая. При нарушении целостности стенки зуба, возникает острая боль, возможно кровотечение наружу и в пульповую камеру. Чтобы избежать перфорации, нужно определить ось зуба.

В случае появления сомнений, проводить рентгенографическое исследование.

При выявлении проблемы, врачу следует как можно быстрее устранить отверстие. Его заполняют специальной пастой. Если дефект в области верхушки, можно удалить часть стенки.

Осложнения: поломка инструментария

Ошибки, допускаемые на этом этапе, приводят к удлинению времени лечения. Стоматологу не следует торопиться, тщательно выбирать насадку, осторожно, практически ювелирно, работать. Если неправильно грубо резко использовать экстракторы, возможна их поломка в корневом канале.

Особенно часто выходят из строя расширители. Неправильно подбирается размер, прилагается слишком большая сила при проведении внутрь пульповой камеры. Важно не только направлять вперед наконечник, но и перемещать его в обратном направлении.

Поломка чаще происходит при машинном введении расширителя. При ручном способе, врач сам контролирует силу поступательных движений. Чтобы избежать заклинивания инструмента, нужно правильно соблюдать режим работы для аппаратуры, использовать только в действительно подходящих ситуациях.

Ошибки при пломбировании

В процессе наложения пломбы, тоже возникают недочеты. Например, неполное закрытие корневого канала – развивается, когда неправильно определена его длина. Возможны ситуации, когда для заполнения просвета используются неправильной формы штифты, или паста, которая может проседать.

При разрушении анатомического сужения пломбировочный материал может выходить за пределы верхушечного отверстия. Ситуация встречается при малой длине корневого канала, которую врач не смог определить, или при использовании насадок неподходящего размера.

Перелом корня зуба – тяжелое осложнение, оно появляется при неправильной оценке толщины стенки зуба или чрезмерном давлении. Стоматологу важно отрабатывать навыки, чтобы не применять излишнюю силу, которая может нанести травмы.

Осложнения после инфицирования: острый периодонтит и пульпит

При неправильном, непрофессионально выполненном действии, возникают пульпиты, острые периодонтиты. При неграмотном механическом вмешательстве, развивается воспаление, возникает острый периодонтит. Пульповая камера тоже инфицируется.

В случае закупоривания дентинными опилками, на которых присутствует бактериальная флора, формируется хронический процесс.

Как проявляется острый периодонтит?

Заболевания проявляются постоянными болевыми ощущениями в ротовой полости в течение длительного времени. Острые периодонтиты появляются и при использовании некоторых медикаментов. Формируется своеобразная реакция организма на препарат.

От этого не может быть застрахован ни один врач.

Любое воспаление снижает иммунобиологические и репаративные свойства периодонта.

Общие проявления заболевания острый периодонтит:

• головная боль;
• слабость;
• повышение температуры тела.

Перечисленные симптомы свидетельствуют об активности процесса, микробной интоксикации. Проникновение бактерий в кровь вызывает тяжелое состояние организма – сепсис. Причиной служит инфицирование пульповой камеры.

При несвоевременно оказании помощи, человек может умереть.

Чем опасен острый периодонтит?

Местные осложнения острого или хронического периодонтита – свищи, кисты, остеомиелит. Они требуют незамедлительной диагностики, лечения. Избавление от кист, возможно только с помощью хирургических методов.

Остеомиелит – острое гнойное воспаление в костях челюсти. Является серьезным осложнением, требующим проведения оперативного лечения, массивной медикаментозной терапии. Часто все начинается с повреждения пульповой камеры.
Не стоит доводить до осложнений, важно обратиться к стоматологу при первых болевых ощущениях.
Лечение острого периодонтита должно быть комплексным, назначено безошибочно грамотным стоматологом. При появлении воспаления периодонта, лечение может быть длительным. Далее пациенту показано повторное эндодонтическое лечение.

Всегда лучше избежать проблем, чем лечить последствия. Обращайтесь к проверенным врачам. Наши стоматологи работают ювелирно, Вы останетесь довольны результатом!