При осуществлении за государственный счет страхования жизни, здоровья, имущества отдельных категорий граждан защищаются как интересы этих граждан, так и, в широком смысле, интересы государства. При передаче такого страхования коммерческим страховым организациям государство должно понимать эффективность данных мер, сохранять социальную стабильность в обществе и материальное положение застрахованных и выгодоприобретателей, соотносить затрачиваемый объем бюджетных средств с достигнутыми результатами.
Однако на практике государство все чаще сталкивается с дисбалансом интересов в этой сфере, отсутствием четкого регулирования в отношении страхования отдельных категорий должностных лиц, отсутствием согласованности норм об обязательном государственном страховании и обязательном социальном страховании, недобросовестностью работы страховых организаций, увеличением числа обращений недовольных застрахованных и выгодоприобретателей с исками к казне Российской Федерации, попытками бессистемного распространения обязательного государственного страхования на любые категории должностных и иных лиц.
Целесообразно выделить следующие проблемы правового регулирования обязательного государственного страхования.
I. Согласно пункту 3 статьи 927 ГК РФ законом могут быть предусмотрены случаи обязательного страхования жизни, здоровья и имущества граждан за счет средств, предоставленных из соответствующего бюджета (обязательное государственное страхование).
Федеральные законы, содержащие положения об обязательном государственном страховании, в большинстве случаев вводят обязательное государственное личное страхование отдельных категорий служащих или сотрудников государственных органов и организаций.
Следует отметить, что договор личного страхования является публичным договором (статья 426 ГК РФ), соответственно отказаться от заключения такого договора страхования страховая организация не может.
В то же время согласно пункту 2 статьи 927 ГК РФ, даже если страхование является обязательным, заключение договоров страхования не является обязательным для страховщиков.
В последние годы участились случаи отказа страховщиков от участия в осуществлении обязательного личного страхования отдельных категорий лиц на условиях, выставляемых страхователями при проведении конкурсных процедур. Например, в соответствии с Федеральным законом от 28.03.1998 N 52-ФЗ «Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации» (далее — Федеральный закон N 52-ФЗ) жизнь и здоровье военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации, граждан, уволенных с военной службы, со службы в органах внутренних дел Российской Федерации, в Государственной противопожарной службе, со службы в органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, службы в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, в войсках национальной гвардии Российской Федерации, отчисленных с военных сборов или окончивших военные сборы, в течение одного года после окончания военной службы, службы, отчисления с военных сборов или окончания военных сборов (далее — застрахованные лица) подлежит обязательному государственному страхованию за счет средств федерального бюджета (далее — ОГЛС военнослужащих) федеральными органами исполнительной власти и федеральными государственными органами, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрены военная служба, служба (далее — страхователи).
Страховщики для осуществления данного вида страхования выбираются в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации о контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд (Федеральный закон от 05.04.2013 N 44-ФЗ «О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд», далее Федеральный закон N 44-ФЗ). Этот закон предусматривает ряд специальных процедур, которые, однако, не гарантируют заключение договора страхования. В течение последних 4 лет военнослужащие и служащие неоднократно оставались не застрахованными по Федеральному закону N 52-ФЗ, а возмещение вреда, причиненного их здоровью, осуществлялось казной Российской Федерации из средств федерального бюджета.
К проблемам, связанным с осуществлением ОГЛС военнослужащих, можно отнести длительность процедуры выбора страховщика, предусмотренной Федеральным законом N 44-ФЗ, что зачастую не позволяет обеспечивать непрерывность страховой защиты застрахованных из года в год; возможность признания конкурсов (торгов) недействительными; возможность отказа страхователя от договора. Следовательно, гарантии выплат в пользу выгодоприобретателей по договорам страхования являются неполными, а у бюджетной системы возникают риски, связанные с выплатой возмещения и неустойки (с учетом Постановления Конституционного Суда Российской Федерации от 18 июня 2018 г. N 24-П).
В соответствии со статьей 940 Гражданского кодекса договор страхования должен быть заключен в письменной форме. Последствием несоблюдения письменной формы является недействительность договора страхования. Однако для договора обязательного государственного страхования сделано исключение (статья 969 ГК РФ).
Законодательство о государственных закупках предполагает возможность заключения госконтракта в любой форме, предусмотренной ГК РФ. Возможность отступать от требований к форме договора страхования приводит к тому, что права и обязанности сторон по договорам обязательного государственного страхования надлежащим образом не фиксируются.
Исходя из изложенного, в абзаце 2 пункта 1 статьи 940 ГК РФ предлагается заменить ссылку на статью 969 ГК РФ на пункт 3 статьи 927 ГК РФ. Также требуется внесение изменений в законодательство о контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд в целях соотнесения его норм со страховым законодательством РФ.
II. Согласно пункту 1 статьи 969 ГК РФ в целях обеспечения социальных интересов граждан и интересов государства законом может быть установлено обязательное государственное страхование жизни, здоровья и имущества государственных служащих определенных категорий. Имеется несоответствие между положениями пункта 1 статьи 969 и пункта 3 статьи 927 ГК РФ в отношении лиц, на которых может распространяться обязательное государственное страхование (далее — ОГС): любые граждане или определенные категории государственных служащих. Анализ категорий граждан, в отношении которых введено ОГС, не дает однозначного ответа на поставленный вопрос.
В отсутствие критериев для выбора видов профессиональной деятельности, перечня лиц и рисков, которым они подвержены при ее осуществлении, для распространения на них ОГС, законодательство в данном направлении развивалось стихийно. В результате федеральные законы, вводящие ОГС, содержат разные подходы в отношении:
— подлежащих страхованию лиц (только лица, занимающие определенные должности, или все служащие (сотрудники) органа или организации);
— объекта страхования (только жизнь и здоровье либо жизнь, здоровье и имущество);
— установления перечня страховых случаев;
— размера страховых сумм и порядка их расчета (фиксированные суммы или формула, зависящая от денежного оклада (содержания) застрахованного лица);
— действия страховой защиты (на период выполнения службы и исполнения профессиональных обязанностей, в течение года после увольнения, либо без указания периода);
— срока действия договора страхования;
— круга выгодоприобретателей — получателей страховых сумм в случае гибели застрахованного лица.
Помимо этого статьи законов, содержащие положения об обязательном государственном страховании, не соответствуют требованиям пункта 4 статьи 3 Закона об организации страхового дела в Российской Федерации: отсутствуют подходы к определению размера, структуры или порядка определения страхового тарифа, контроля за осуществлением страхования, последствий неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательств субъектами страхования.
Понятие «государственных служащих», употребляемое в статье 969 ГК РФ, устарело. В соответствии с законодательством РФ должности государственной службы подразделяются на:
— должности федеральной государственной гражданской службы;
— должности государственной гражданской службы субъекта Российской Федерации;
— должности федеральной государственной службы иных видов.
Пункт 2 статьи 969 ГК РФ определяет, что обязательное государственное страхование осуществляется непосредственно на основании законов и иных правовых актов о таком страховании либо на основании договоров страхования, заключаемых в соответствии с этими актами страховщиками и страхователями.
Таким образом, допускается возникновение правоотношений по ОГС без заключения договора страхования. При этом правоотношения могут возникать не только на основании законов, но и любых иных правовых актов, что не согласуется с положениями пункта 1 статьи 935 ГК РФ и статьи 3 Закона об организации страхового дела.
Отсутствует однозначное понимание вопроса о том, кто может издавать указанные правовые акты: Президент РФ, Правительство РФ, министерства и ведомства, органы власти субъектов Российской Федерации и местного самоуправления. В связи с этим предлагается исходить из того, что регулирование вопросов ОГС должно относиться только к ведению Российской Федерации и осуществляться в форме законов.
Устарела норма о возможности осуществления ОГС «государственными страховыми или иными государственными организациями (страховщиками)». Страховых организаций, созданных государством или с долей его участия в уставном капитале, позволяющей влиять на принятие решений акционерами, в настоящий момент на страховом рынке не представлено. По этой причине ряд положений законов об ОГС, в частности в отношении страхования судебных приставов, судей, присяжного заседателя, прокуроров и ряда других лиц представляются не реализуемыми в связи с тем, что содержат требование об осуществлении страхования и выплате страховых сумм органами государственного страхования.
Пункт 4 статьи 969 ГК РФ предусматривает, что правила, предусмотренные главой 48 ГК РФ, применяются к обязательному государственному страхованию, если иное не предусмотрено законами и иными правовыми актами о таком страховании и не вытекает из существа соответствующих отношений по страхованию. Таким образом, допускается, что нормы иных правовых актов могут не соответствовать принципам и базовым положения главы 48 ГК, что и привело к тем проблемам, которые указаны выше. По этим причинам предлагается статью 969 ГК РФ признать утратившей силу, а применительно к обязательному государственному страхованию руководствоваться общими положениями и правилами главы 48 об обязательном страховании и договоре страхования.
Медицинское страхование государственного служащего
Статья 12. Страховые гарантии сотруднику и выплаты в целях возмещения вреда, причиненного в связи с выполнением служебных обязанностей
1. Жизнь и здоровье сотрудника подлежат обязательному государственному страхованию в соответствии с законодательством Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета на соответствующий год.
Размер единовременного пособия проиндексирован. См. Справочную информацию.
2. Членам семьи сотрудника и лицам, находившимся на его иждивении, выплачивается единовременное пособие в размере трех миллионов рублей в равных долях в случае:
1) гибели (смерти) сотрудника вследствие увечья или иного повреждения здоровья, полученных в связи с выполнением служебных обязанностей, либо вследствие заболевания, полученного в период прохождения службы в учреждениях и органах;
2) смерти гражданина Российской Федерации, наступившей в течение одного года после увольнения со службы в учреждениях и органах вследствие увечья или иного повреждения здоровья, полученных в связи с выполнением служебных обязанностей, либо вследствие заболевания, полученного в период прохождения службы в учреждениях и органах, исключивших возможность дальнейшего прохождения службы в учреждениях и органах.
3. Членами семьи и лицами, находившимися на иждивении погибшего (умершего) сотрудника (гражданина Российской Федерации, уволенного со службы в учреждениях и органах), имеющими право на получение единовременного пособия, предусмотренного частью 2 настоящей статьи, считаются:
1) супруга (супруг), состоявшие в зарегистрированном браке с погибшим (умершим) на день гибели (смерти);
2) родители погибшего (умершего);
3) несовершеннолетние дети погибшего (умершего), дети старше 18 лет, ставшие инвалидами до достижения ими возраста 18 лет, дети в возрасте до 23 лет, обучающиеся в образовательных организациях по очной форме обучения;
(в ред. Федерального закона от 02.07.2013 N 185-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
4) лица, находившиеся на полном содержании погибшего (умершего) или получавшие от него помощь, которая являлась для них постоянным и основным источником средств к существованию, а также иные лица, признанные иждивенцами в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
Размер единовременного пособия проиндексирован. См. Справочную информацию.
4. При получении сотрудником в связи с выполнением служебных обязанностей увечья или иного повреждения здоровья, исключающих возможность дальнейшего прохождения службы в учреждениях и органах, ему выплачивается единовременное пособие в размере двух миллионов рублей.
Выплата ежемесячной денежной компенсации в превышающем размере, который причитался уволенному со службы до 12.05.2016, производится до дня возникновения у него права на получение ежемесячной денежной компенсации в большем размере (ФЗ от 01.05.2016 N 125-ФЗ).
5. При установлении гражданину Российской Федерации, уволенному со службы в учреждениях и органах, инвалидности вследствие военной травмы, полученной в связи с выполнением своих служебных обязанностей и исключившей возможность дальнейшего прохождения службы в учреждениях и органах, ему в порядке, определяемом руководителем федерального органа исполнительной власти, в котором проходил службу сотрудник, выплачивается ежемесячная денежная компенсация с последующим взысканием выплаченных сумм указанной компенсации с виновных лиц в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. Размер ежемесячной денежной компенсации исчисляется исходя из размера оклада месячного денежного содержания и размера ежемесячной надбавки к окладу месячного денежного содержания за стаж службы (выслугу лет), принимаемых для исчисления пенсий, с применением следующих коэффициентов:
1) в отношении инвалида I группы — 1;
2) в отношении инвалида II группы — 0,5;
3) в отношении инвалида III группы — 0,3.
(часть 5 в ред. Федерального закона от 01.05.2016 N 125-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
6. Размер ежемесячной денежной компенсации, выплачиваемой в соответствии с частью 5 настоящей статьи, подлежит перерасчету с учетом увеличения (повышения) окладов денежного содержания сотрудников, произведенного в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
7. Вред, причиненный имуществу, принадлежащему сотруднику или его близким родственникам, в связи с выполнением служебных обязанностей, возмещается в полном объеме за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета с последующим взысканием в судебном порядке выплаченной суммы возмещения с виновных лиц.
8. При одновременном возникновении в случаях, предусмотренных настоящей статьей, нескольких оснований для получения выплат в соответствии с законодательством Российской Федерации выплаты осуществляются по одному из оснований по выбору получателя.
9. Размеры единовременных пособий, выплачиваемых в соответствии с частями 2 и 4 настоящей статьи, ежегодно индексируются исходя из уровня инфляции, устанавливаемого федеральным законом о федеральном бюджете на соответствующий финансовый год и на плановый период. Решение об увеличении (индексации) размеров указанных пособий принимается Правительством Российской Федерации.
10. Правила выплаты единовременных пособий, указанных в частях 2 и 4 настоящей статьи, а также ежемесячной денежной компенсации, указанной в части 5 настоящей статьи, определяются федеральным органом исполнительной власти, в котором проходят службу сотрудники.
Обязательное страхование государственных гражданских служащих: закон, система, участники
В России действует страхование государственных служащих на основании соответствующей нормативно-правовой базы. В НПА приведены виды страхования, которые распространяются на госслужащих, порядок, условия их осуществления.
О страховании
Под страхованием государственных служащих понимается совокупность организационных, правовых, иных мер, направленных на защиту имущественных интересов граждан, поступивших на госслужбу, связанных с различного рода страховыми рисками – уходом из жизни, получением инвалидности, травмы, рождением ребенка, временной нетрудоспособностью.
Важно! Общее нормативное регулирование страхования государственных гражданских служащих осуществляется ст. 969 ГК России, ФЗ № 79 от 27.
07. 2004 “О государственной…” (далее – ФЗ № 79).
Также некоторые положения содержатся в специальных федеральных НПА, регламентирующих порядок и условия страхования отдельных категорий госслужащих, например в:
- Законе № 403 от 28. 12. 2010 “О Следственном…”;
- Законе № 311 от 27. 11. 2010 “О таможенном…”;
- Законе № 118 от 21. 07. 1997 “О судебных…”.
Что входит в страхование госслужащего
В России страхование государственных служащих осуществляется по нескольким направлениям:
- медицинское страхование (п. 5 ч. 1 стат. 52 ФЗ № 79), которое осуществляется в соответствии с условиями служебного контракта, а также (в будущем) согласно специальному ФЗ о медстраховании государственных служащих, который еще не принят;
- страхование на случай болезни и материнства, осуществляемое на тех же условиях, что в отношении граждан, работающих по трудовым договорам (ФЗ № 255 от 29. 12. 2006 “Об обязательном…”, далее – ФЗ № 255);
- обязательное государственное страхование, которое осуществляется на условиях, представленных в специальных ФЗ.
Важно! Госслужащие не являются застрахованными по ОМС в связи с отсутствием их в перечне застрахованных лиц согласно стат. 10 ФЗ № 326 от 29.
11. 2010 “Об обязательном…” (далее – ФЗ № 326).
Соответственно, страхуемые риски будут зависеть от вида страхования:
- по медицинскому страхуются риски несения государственным служащим расходов, связанных с оплатой им медицинских услуг, оказанных больницами, клиниками;
- по ВНиМ страхуются риски утраты дохода в случае ухода на больничный лист, рождения ребенка;
- по государственному страхованию страхуются риски ухода из жизни, получения ущерба здоровью в связи с осуществлением государственным служащим своей профессиональной деятельности.
Участники системы
Участниками системы по обязательному страхованию государственных служащих могут быть различные лица, организации в зависимости от конкретного вида страховки. Обычно это страховщик, страхователь и непосредственно само лицо, замещающее должность государственной службы на федеральном, региональном уровне.
Страхователь
В п. 2 ч. 1 стат. 2 ФЗ № 255 четко сказано, что государственные служащие подлежат страхованию на случай болезни и родов. В стат. 2.1. отдельно не определено, кто же страхователи относительно указанной категории.
Для тех, кто работает по трудовым договорам понятно, что это юрлица, ИП, физлица-работодатели, а вот для госслужащих, вероятно, федеральные и региональные органы власти, в которых предусмотрена госслужба.
Относительно государственного страхования для определения страхователей используются нормы, указанные в специальных НПА. Например, в ч. 2 ст. 2 ФЗ № 52 от 28.
03. 1998 “Об обязательном…” указано то же самое, что в ФЗ № 255, то есть страхователи – органы, где госслужащий (например, сотрудник ФСИН или Государственной Противопожарной Службы) осуществляет работу.
Внимание! Поскольку закон о медицинском страховании государственных гражданских служащих еще не вышел, представляется, что по аналогии закона, страхователи по этой страховке – тоже органы федеральной, региональной власти.
Права, обязанности указываются в соответствующих НПА. Примеры:
- регистрироваться в территориальных органах страховщика;
- отбирать СК в конкурсном порядке согласно ФЗ № 44 от 5. 04. 2013 “О контрактной…”;
- своевременно уплачивать страховые взносы, премии.
Страховщик
Страховщик по ВНиМ – ФСС.
По госстрахованию – страховые компании, получившие лицензию от ЦБ на осуществление госстрахования и выбранные страхователями в соответствии с законодательством РФ о госзакупках (если иное не сказано в специальных ФЗ).
По медицинскому страхованию применяем аналогию закона – то есть, скорее всего, это страховые компании, с которыми страхователи заключают договоры о медобслуживании госслужащих согласно условиям, указанным в служебном контракте (а в будущем – еще и согласно условиям специального НПА о медицинском страховании государственных служащих Российской Федерации).
Права и обязанности указываются в соответствующих актах. Примеры:
- осуществлять выплату страховых возмещений согласно закону, договору;
- формировать страховой фонд из страховых премий, взносов, других источников;
- отказывать в выплате при совершении застрахованным умышленных действий, направленных на возникновение страхового случая.
Госслужащий
Под государственным служащим понимается гражданин, который принял на себя обязанность по прохождению госслужбы.
Под самой госслужбой понимается вид профессиональной деятельности, осуществляемой в:
- федеральных госорганах на должностях, установленных Указом Президента № 1574 от 31. 12. 2005 “О Реестре…”;
- органах власти субъектов России на должностях, установленных актами субъектов.
Следует разграничивать понятия “госслужащий” и “муниципальный служащий”. Последний осуществляет свою деятельность либо в органе местного самоуправления, либо аппарате избирательной комиссии муниципального образования (ч. 1 ст. 6 ФЗ № 25 от 2. 03.
2007 “О муниципальной…”, далее – ФЗ № 25). Первый же работает в любой общефедеральной структуре, например:
- ФСИН;
- МВД;
- ФССП;
- ГПС;
- Счетная Палата;
- Администрация Президента;
- ФНС;
- Следственный Комитет;
- Прокуратура Российской Федерации.
Внимание! Соответствующий статус государственный служащий приобретает сразу после заключения с ним служебного контракта в соответствии со стат. 26 ФЗ № 79.
Права и обязанности указываются в соответствующих законах. Примеры:
- получать всю необходимую информацию о страховании, его видах, условиях;
- предоставлять все документы, перечень которых установлен законом или договором между СК и страхователем, при возникновении страхового случая;
- в случае неисполнения органом власти обязанности по страхованию – требовать от него компенсации в тех же размерах и на тех же условиях, как если бы страхование было осуществлено.
Оформление страховки
Страховка оформляется на условиях и в порядке, зависящих от ее вида.
Так, в отношении ВНиМ никаких договоров госслужащему заключать не нужно. Он будет автоматически застрахован сразу после поступления на службу. Его страхователю, после постановки на учет в ФСС согласно стат.
2.3. ФЗ № 255, нужно лишь ежемесячно платить страховые взносы согласно Главе 34 НК и предоставлять отчетность, указанную в ч. 1 ст. 4.8.
ФЗ № 255.
Относительно госстрахования государственным служащим также ничего не нужно делать – все делает страхователь:
- выбирает СК в соответствии с законодательством о госзакупках;
- далее заключает с ней договор в пользу выгодоприобретателей – госслужащих и членов их семей, содержащий сведения о сроке страхования, страховых суммах, страховых премиях и др. – согласно специальному закону.
Важно! Медстрахование, вероятно, оформляется так же, как и госстрахование.
Страховой случай
Страховые случаи разные и зависят от вида страховки.
Так, по госстрахованию это (если иное не установлено специальным законом):
- гибель (смерть) государственного служащего, наступившая в ходе исполнения служебных обязанностей;
- инвалидность 1-й, 2-й, 3-й группы (также наступившая в ходе службы);
- телесные повреждения (травмы, контузии, увечья).
Порядок действий (общий):
- сбор документов, подтверждающих наступление страхового случая;
- написание заявления на выплату;
- предоставление заявления, документов страхователю;
- ожидание выплаты в срок, установленный законом или договором между СК и страхователем.
Внимание! Если государственный служащий умер, то выплаты в равных долях получат выгодоприобретатели. Как правило, это наследники 1-й очереди, а при их отсутствии – 2-й, а при отсутствии и их – 3-й в соответствии с гражданским законодательством (если иное не указано в специальном законе).
Финансовые основы страхования госслужащих
Финансовое обеспечение страхования осуществляется в зависимости от его вида.
Так, по ВНиМ, согласно ч. 1 стат. 3 ФЗ № 255, денежные средства на выплату больничных пособий, по родам, беременности, уходу за ребенком, в основном предоставляются из бюджета ФСС. Лишь первые три дня больничного оплачиваются страхователем.
Госстрахование же финансируется из средств соответствующих бюджетов:
- федерального – если государственный служащий осуществляет деятельность в федеральном органе власти;
- регионального – если в органе власти субъекта.
Важно! Медстрахование, по аналогии закона, финансируется из тех же источников, что госстрахование.
Страхование муниципальных служащих
В силу п. 5 стат. 5 ФЗ № 25, основной принцип муниципальной службы –соотносительность социальных гарантий муниципальных и государственных служащих.
Согласно п. 6 и п. 7 ч. 1 стат. 23 ФЗ № 25, относительно муниципального служащего, как и государственного, действует обязательное:
- государственное страхование;
- социальное страхование на случай болезни или родов.
И если ВНиМ осуществляется согласно общему порядку, представленному в ФЗ № 255, то о страховых суммах, страховых премиях, минимальном сроке действия страхового договора и других нюансах госстрахования ни в ФЗ № 25, ни еще где-либо, ничего не сказано. Вероятно, что все это определяется согласно локальным нормативным актам муниципального образования.
Про медицинское страхование ничего не сказано, однако п. 4 ч. 1 ст. 23 ФЗ № 25 регламентирует, что муниципальный служащий имеет полномочие на медицинское обслуживание, в том числе, после выхода на пенсию. ФЗ № 326 об ОМС, в отличие от государственных служащих, распространяет свое действие на муниципальных, так как с последними заключается трудовой договор, а не служебный контракт (ч. 6 стат.
16 ФЗ № 25).
Итак, в России все государственные служащие застрахованы от рисков получения травм, ухода из жизни, болезни, необходимости оплаты услуг больниц и клиник. Что-то непонятно или есть дополнительный вопрос? Юрист всегда поможет – достаточно сформулировать свою проблему в чате.
Ускорить появление на нашем сайте новых полезных материалов – например, таких как статья об актуальных правилах ОМС на 2024 – помогут ваши лайки, репосты, комментарии.
Как работает система обязательного медицинского страхования
Большая часть амбулаторных медицинских услуг в России, 73%, оплачиваются через систему обязательного медицинского страхования.
Разберемся, как она работает, откуда в ней берутся деньги, на что они уходят и кто имеет право на бесплатную медицинскую помощь.
Как устроено здравоохранение на уровне государства
Больницы, аптеки и врачи получают деньги за свою работу по-разному. Самый простой и очевидный способ — передать деньги пациента непосредственно в кассу клиники или частного врача. В большинстве стран мира именно так и происходит.
Правда, далеко не все граждане в таких странах могут позволить себе медицинскую помощь, особенно если живут в сельской местности. Государство там гарантирует медицинский уход только некоторым жителям — обычно это государственные служащие.
Всеобщий же доступ к здравоохранению есть только там, где за него платит государство, это происходит из бюджета или за счет специальных государственных фондов.
Ключевое различие между бюджетом и специальными фондами — способ сбора денег:
- Бюджет наполняется налогами — много разных налогов сливают в один котел, а потом из этого котла деньги направляют на разные нужды, в том числе на здравоохранение.
- Специальный фонд наполняется взносами — у них целевой характер. То есть взносы платят именно для того, чтобы граждане могли получать медицинские услуги, когда у них возникнет необходимость.
Бюджет можно распределить и перераспределить на разные нужды, а взносы в фонды — нельзя. Модель со взносами называется страховой, потому что в ней плательщики страхуют риск заболеть.
Как лечиться эффективно и недорого
Лучшие материалы о том, как проверять назначение, выбирать качественное лекарство из дюжины аналогов и возвращать деньги за лечение, — в вашей почте дважды в месяц по четвергам. Бесплатно
В России действует страховая модель обязательного медицинского страхования. Ее администрированием и финансированием занимается фонд обязательного медицинского страхования — он аккумулирует и распределяет взносы.
Стоит отметить, что, кроме денег из ОМС, российское здравоохранение также оплачивается и из бюджета — это касается лечения отдельных категорий граждан и некоторых болезней. Тем не менее фонд ОМС оплачивает ⅔ всех медицинских услуг в стране. Далее мы посмотрим, как устроена система ОМС, откуда в нее поступают финансы и куда они расходуются.
Как устроена система ОМС
В структуре ОМС есть много нюансов и исключений. Чтобы не запутаться, опишем общую структуру — это позволит охватить основные вопросы, которые волнуют пациентов.
Общая структура выглядит так: страхователи → ФОМС → ТФОМС → СМО → клиника.
Страхователи. Это не пациенты, а те, кто страхует граждан по ОМС и платит страховые взносы. Чаще всего это работодатель для работающих граждан и правительство региона, в котором живет пациент, — для неработающих.
Ну и что? 18.04.22
В первом случае это может быть как работодатель по трудовому договору, так и заказчик по авторскому договору или договору ГПХ на выполнение работ либо оказание услуг. Индивидуальные предприниматели платят взносы за себя сами. Все эти страхователи уплачивают взносы через налоговые инспекции, подконтрольные ФНС, — они собирают деньги и передают в фонд ОМС.
Для безработных ситуация сложнее. За них платит региональный бюджет — например, Москвы, Якутии или Новосибирской области. Бюджет наполняется из налогов, а потом из этих денег власти региона перечисляют взносы на ОМС.
Федеральный и территориальные фонды. Россия — федерация, где есть разные уровни государственных органов.
В структуре ОМС это тоже отражено. Фонд ОМС — федеральный, он не взаимодействует с районными поликлиниками и другими медучреждениями напрямую. Каждый регион создает территориальный фонд обязательного медицинского страхования — ТФОМС.
Фонд ОМС передает часть денег, собранных из взносов, в ТФОМС региона. А вот то, что платят региональные власти за безработных, поступает сразу от них в ТФОМС, минуя федеральный уровень.
Власти субъекта РФ также могут выделить дополнительное финансирование для расширения программы ОМС в своем регионе. Территориальных фондов столько же , сколько регионов, и еще один находится в Байконуре.
Страховые медицинские организации. Еще в структуру ОМС входят страховые медицинские организации — СМО. На 2019 год их было 34 с 205 филиалами.
Страховые организации распределяют деньги ТФОМС по клиникам и следят за качеством медицинских услуг.
Мы с вами никогда не были в каком-либо фонде — федеральном или территориальном. Полис ОМС мы получали в страховой компании. В эту же страховую компанию можно жаловаться, если в клинике нарушают наши права.
Если СМО находят нарушения, клиники платят штрафы, которые засчитываются на счета страховой организации. Получается так, что чем больше нарушений страховые компании найдут у медицинских организаций, тем больше денег получат от них.
Откуда в систему ОМС поступают деньги
Общие расходы на здравоохранение превышают 5 триллионов рублей в год, из которых:
- ОМС и бюджет — 65%, или 3,32 трлн рублей.
- Личные расходы граждан и ДМС — 35%, или 1,79 трлн рублей.
Видно, что ОМС занимает огромную долю российской медицины, формирует рынок, но и требует значительного финансирования.
Средства обязательного медицинского страхования формируются за счет страховых взносов, межбюджетных трансфертов и иных дополнительных источников, например недоимок и штрафов по взносам.
Страховые взносы. Взносы поступают от работодателей за работников, от региональных правительств за безработных и от индивидуальных предпринимателей за себя.
Для работодателей базовый тариф страховых взносов на ОМС — 5,1% от начисленной заработной платы или вознаграждения по договору ГПХ.
Например, зарплата по вашему трудовому договору — 50 000 Р . На руки вы получите 43 500 Р , потому что из вашей зарплаты вычтут 13% НДФЛ — его по закону платит сотрудник. Но еще свыше суммы, указанной в трудовом договоре, работодатель будет платить взносы на медицинское, пенсионное и социальное страхование — это его обязанность, а не ваша. В нашем случае на медицинское страхование он уплатит 2550 Р в месяц. Это 5,1% от 50 000 Р .
Кроме тех, кто платит взносы на ОМС по базовому тарифу 5,1%, есть работодатели, для которых предусмотрены льготы. Например, малые и средние предприятия из реестра ФНС, резиденты Сколкова, участники различных экономических зон, ИТ-компании, компании Курильских островов и многие другие — для них установлены пониженные тарифы, часто нулевые.
Взносы за работающее население — самая большая статья доходов ФОМС, она приносит ему более половины денег.
Некоторые считают, что уплата взносов на ОМС из кармана работодателя все равно сказывается на доходах работника. Но тогда изменения тарифов взносов отражались бы на колебаниях средней заработной платы.
Так, в 2011 году совокупный тариф всех взносов вырос на 7%, а в 2012 году снизился на 4%, но тенденция роста средней заработной платы не менялась: в 2011 году она была 23 369 Р , а в 2013 году — 29 792 Р в месяц. То есть средняя заработная плата из-за роста взносов не уменьшается.
Индивидуальные предприниматели также уплачивают фиксированные страховые взносы на ОМС за себя. Их размер ежегодно растет. Например, в 2024 году это 8766 Р в год.
Также взносы отчисляют региональные власти за безработных граждан. Тариф для них сегодня — 18 864,6 Р на одного безработного в год. При расчете общей суммы учитывают разные коэффициенты, но в любом случае общий взнос не может быть меньше, чем тариф, умноженный на количество безработных, стоящих на учете в регионе.
Это тот размер, который регион платит в рамках базовой программы, — если регион хочет чем-то улучшить федеральный стандарт, то тратит на это дополнительные деньги.
Налоговые доходы. Совсем немного денег в ФОМС приносят налоговые доходы. Это только часть налога на профессиональный доход — 37% налога с самозанятых. Суммарно это приносит фонду несколько сотен миллионов рублей в год.
Сумма, кстати, ежегодно растет.
Межбюджетные трансферты из федерального бюджета. Заметная часть доходов системы ОМС — трансферты из бюджета. Это перечисления денег из бюджета во внебюджетный фонд.
У них могут быть разные цели.
Например, бюджет компенсирует все льготы. Раз у резидента Сколкова есть право не платить взносы, за него их перечисляет бюджет. Так же и со всеми другими льготниками.
Крупные суммы выделяют из бюджета на лечение онкологических заболеваний, высокотехнологическую помощь и родовые сертификаты.
Высокотехнологичная помощь и родовые сертификаты — это нестраховые расходы, за них платит государство из бюджета, а не страховой фонд из взносов. Но в России администрирует эти расходы тоже фонд ОМС, а не какое-либо министерство.
Государство тратит деньги и на другие программы — например, в рамках национальных проектов «Развитие здравоохранения» иди «Демография», где расходы могут достигать еще сотен миллиардов рублей.
На что ОМС тратит деньги
Собранные в федеральный фонд ОМС деньги переводят в территориальные фонды. Практически все средства расходуют на выполнение базовой программы ОМС.
Часть трат приходится на оплату медицинских услуг сверх ОМС, часть передается в фонд социального страхования для оплаты родовых сертификатов, еще фонд ОМС изготавливает полисы.
Также существует нормированный страховой запас — это резерв денег на случай непредвиденных расходов, таких как коронавирусная инфекция.
Сообщество 29.03.22
Расходы федерального фонда ОМС в 2020 году
| Базовая программа ОМС | 94,27% |
| Высокотехнологичная медицинская помощь | 4,37% |
| Родовые сертификаты | 0,58% |
| Нормированный страховой запас | 0,21% |
| Полисы ОМС | 0,04% |