В уходящем году в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) произошли серьезные изменения. С некоторыми из них граждане столкнулись уже в этом году, часть решений вступит в силу только в следующем. Всероссийский союз страховщиков (ВСС) напомнил о пяти главных событиях в системе ОМС, которые стоит знать каждому гражданину.
Новые условия для федеральных медицинских учреждений
С 1 января 2021 года вступил в силу закон, который вменил полномочия страховщика в отношении федеральных медицинских учреждений (ФМУ) Федеральному фонду обязательного медицинского страхования (ФФОМС). Соответственно, контроль качества медицинской помощи и защита прав пациентов медицинских организаций федерального уровня должны были стать прерогативой ФФОМС.
«Однако, в соответствии с официальным сайтом Единой информационной системы в сфере закупок, на протяжении всего нынешнего года пациенты федеральных медучреждений оставались без планового контроля качества оказанной им помощи со стороны ФФОМС, поскольку экспертиза качества медицинской помощи в ФМУ начнет осуществляться только с 2024 года», — отметили во ВСС.
В то же время интересы пациентов региональных медицинских учреждений (а это подавляющее большинство больниц и поликлиник) по-прежнему защищают страховые компании, выдавшие им полисы ОМС. По данным ВСС, с января по октябрь 2021 года страховые компании провели 24,1 млн экспертиз и выявили 3,5 млн нарушений со стороны медиков. Подавляющее большинство из них касается несоблюдения стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций.
Страховые компании по прямому поручению ФФОМС все же продолжают работать с жалобами пациентов федеральных клиник. Однако, как отмечают в ВСС, реальные возможности страховых компаний по восстановлению и защите прав пациентов федеральных медучреждений ограничены, так как между ФМУ и страховыми компаниями не заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи.
Углубленная диспансеризация после перенесенного коронавируса
С 1 июля 2021 года переболевшие COVID-19 могут пройти бесплатную углубленную диспансеризацию, чтобы выявить возможные «постковидные» осложнения. В первую очередь углубленно обследуют пациентов с хроническими заболеваниями, которые переболели коронавирусной инфекцией в среднетяжелой или тяжелой форме. Пройти углубленную диспансеризацию можно спустя 60 дней после тоо, как пациент переболел COVID-19.
При этом в ВСС подчеркивают: диспансеризацию также можно пройти по инициативе самого гражданина.
Как отметила зампредседателя ФФОМС Светлана Кравчук, сегодня по некоторым страховым компаниям отклик на приглашение пройти диспансеризацию вырос до 38% по сравнению с 2% в летние месяцы.
Записаться на углубленную диспансеризацию можно в поликлинике по месту жительства или на портале госуслуг, напомнили в ВСС. Если в поликлинике отказываются принять пациента, можно обратиться к страховому представителю по номеру телефона своей страховой компании (указан на полисе ОМС).
Автоматическое информирование через госуслуги
С 1 июля 2024 года на Едином портале государственных и муниципальных услуг будет доступна информация о медицинской помощи, предоставленной застрахованному гражданину и его несовершеннолетним детям.
Можно будет в подробностях увидеть, какую помощь и когда человек получал амбулаторно, в дневном стационаре, стационарно, вне медорганизации. Кроме того, гражданин получит полные сведения о стоимости оказанной ему медицинской помощи по ОМС, несмотря на то, что для него все услуги были бесплатны. Также будут доступны результаты контрольно-экспертных мероприятий страховой компании (информация о характере нарушений при оказании медицинской помощи).
Как пояснил эксперт ВСС Сергей Шкитин, при необходимости разъяснений выявленных нарушений и при обнаружении «приписок» гражданин может обратиться в свою страховую компанию.
Цифровой полис
Важным нововведением 2024 года для граждан станет возможность отказаться от полиса ОМС на материальном носителе (пластиковая карта или бумажный документ) и получить цифровой полис с уникальным штриховым кодом. Электронный полис можно будет оформить с 1 июля 2024 года, например, путем подачи заявления на портале госуслуг.
Сведения о застрахованных гражданах находятся в едином регистре застрахованных лиц, что начиная со второй половины 2024 года позволит получать медицинскую помощь без использования пластикового или бумажного полиса. Для получения медицинской помощи достаточно будет предъявить любой документ, удостоверяющий личность, или же сам цифровой полис ОМС. Такое нововведение избавит пациентов от бюрократических издержек, например при потере документа.
Смена страховой компании
Сейчас при смене региона проживания или пребывания, если гражданин не обратился с заявлением о выборе новой страховой компании, он будет застрахован в той же страховой, что и ранее. В случае если в регионе нового места жительства отсутствует филиал его прежней страховой компании, то выбор новой компании будет осуществляться рандомно территориальным фондом ОМС.
С 2024 года у застрахованного гражданина больше не будет обязанности сообщать об изменении каких-либо персональных данных в свою страховую компанию — все обновления будут автоматизированы. Это связано с тем, что необходимая информация о гражданине (изменение ФИО, места жительства или временного пребывания) регулярно будет обновляться в Едином регистре сведений о населении.
Шкитин напомнил, что выбор страховой компании все же остается важным правом граждан, поскольку от этого в дальнейшем будет зависеть качество клиентского сервиса и экспертного контроля. В подавляющем большинстве регионов России можно выбрать медицинского страховщика из трех-четырех компаний.
«Уровень защиты прав застрахованных — это показатель, характеризующий эффективность рассмотрения жалоб и консультаций застрахованных граждан, полноту их информационного сопровождения при маршрутизации неотложных и плановых больных, например пациентов с новообразованиями или пациентов, перенесших коронавирусную инфекцию. Наличие здоровой конкуренции за застрахованного для страхового сообщества является отличной мотивацией для развития принципов пациентоориентированности страховщиков», — отметил Шкитин.
Имеет ли право военнослужащий пользоваться страховым полисом омс
Статья 16. Права и обязанности застрахованных лиц
1. Застрахованные лица имеют право на:
1) бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:
а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;
б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования;
2) выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;
3) замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;
4) выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья, в том числе медицинской организации, подведомственной федеральному органу исполнительной власти, оказывающей медицинскую помощь в соответствии с пунктом 11 статьи 5 настоящего Федерального закона. Порядок направления застрахованных лиц в медицинские организации, подведомственные федеральным органам исполнительной власти, для оказания медицинской помощи устанавливается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;
(п. 4 в ред. Федерального закона от 08.12.2020 N 430-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
5) выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья;
(в ред. Федерального закона от 25.11.2013 N 317-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
6) получение от Федерального фонда, территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;
(в ред. Федерального закона от 08.12.2020 N 430-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
7) защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;
8) возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;
9) возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;
10) защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.
С 01.01.2024 ст. 16 дополняется ч. 1.1 (ФЗ от 14.07.2022 N 237-ФЗ). См. будущую редакцию.
2. Застрахованные лица обязаны:
С 01.01.2024 в п. 1 ч. 2 ст. 16 вносятся изменения (ФЗ от 14.07.2022 N 237-ФЗ). См. будущую редакцию.
1) при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев получения экстренной медицинской помощи, предъявить по своему выбору полис обязательного медицинского страхования на материальном носителе или документ, удостоверяющий личность (для детей в возрасте до четырнадцати лет — свидетельство о рождении);
(п. 1 в ред. Федерального закона от 06.12.2021 N 405-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
2) утратил силу с 1 декабря 2024 года. — Федеральный закон от 06.12.2021 N 405-ФЗ;
(см. текст в предыдущей редакции)
С 01.01.2024 п. 3 ч. 2 ст. 16 утрачивает силу (ФЗ от 06.12.2021 N 405-ФЗ).
3) уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, данных документа, удостоверяющего личность, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;
(в ред. Федерального закона от 01.12.2012 N 213-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
С 01.01.2024 п. 4 ч. 2 ст. 16 утрачивает силу (ФЗ от 06.12.2021 N 405-ФЗ).
4) осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.
3. Обязательное медицинское страхование детей со дня рождения и до истечения тридцати дней со дня государственной регистрации рождения осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахованы их матери или другие законные представители. По истечении тридцати дней со дня государственной регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия либо до приобретения им дееспособности в полном объеме обязательное медицинское страхование осуществляется страховой медицинской организацией, выбранной одним из его родителей или другим законным представителем.
(часть 3 в ред. Федерального закона от 03.07.2016 N 286-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
4. Выбор или замена страховой медицинской организации осуществляется застрахованным лицом, достигшим совершеннолетия либо приобретшим дееспособность в полном объеме (для ребенка до достижения им совершеннолетия либо до приобретения им дееспособности в полном объеме — его родителями или другими законными представителями), путем подачи заявления в страховую медицинскую организацию из числа включенных в реестр страховых медицинских организаций, который размещается в обязательном порядке территориальным фондом на его официальном сайте в сети «Интернет» и может дополнительно опубликовываться иными способами.
(часть 4 в ред. Федерального закона от 03.07.2016 N 286-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
5. Для выбора или замены страховой медицинской организации застрахованное лицо лично или через своего представителя обращается с заявлением о выборе (замене) страховой медицинской организации непосредственно в выбранную им страховую медицинскую организацию или иные организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования. В случае подачи в соответствии с частью 1 статьи 46 настоящего Федерального закона застрахованным лицом заявления о включении в единый регистр застрахованных лиц заявление о выборе страховой медицинской организации подается им одновременно с заявлением о включении в единый регистр застрахованных лиц. Порядок подачи и формы заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации устанавливаются правилами обязательного медицинского страхования.
(часть 5 в ред. Федерального закона от 06.12.2021 N 405-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
5.1. Если застрахованным лицом не было подано заявление о выборе страховой медицинской организации, такое лицо считается застрахованным в страховой медицинской организации, определенной территориальным фондом в порядке, предусмотренном частью 6 настоящей статьи. Если застрахованным лицом не было подано заявление о замене страховой медицинской организации, такое лицо считается застрахованным той страховой медицинской организацией, которой оно было застраховано ранее.
В случае изменения места жительства застрахованного лица и отсутствия по новому месту жительства застрахованного лица страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией лицо, не подавшее заявление о замене страховой медицинской организации, считается застрахованным в страховой медицинской организации, определенной территориальным фондом в порядке, предусмотренном частью 6 настоящей статьи.
(часть 5.1 введена Федеральным законом от 06.12.2021 N 405-ФЗ)
6. Сведения о гражданах, не обратившихся в страховую медицинскую организацию с заявлением о выборе страховой медицинской организации, а также не осуществивших замену страховой медицинской организации, ежемесячно до 10-го числа направляются территориальным фондом в страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации, пропорционально числу застрахованных лиц в каждой из них для заключения договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. Соотношение работающих граждан и неработающих граждан, не обратившихся в страховую медицинскую организацию, а также не осуществивших замену страховой медицинской организации, которое отражается в сведениях, направляемых в страховые медицинские организации, должно быть равным.
(часть 6 в ред. Федерального закона от 06.12.2021 N 405-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
7. Страховые медицинские организации, указанные в части 6 настоящей статьи:
С 01.01.2024 в п. 1 ч. 7 ст. 16 вносятся изменения (ФЗ от 14.07.2022 N 237-ФЗ). См. будущую редакцию.
1) информируют застрахованное лицо в порядке и сроки, которые установлены правилами обязательного медицинского страхования, о факте страхования и возможности получения полиса обязательного медицинского страхования на материальном носителе или внесения изменений в полис обязательного медицинского страхования на материальном носителе;
(п. 1 в ред. Федерального закона от 06.12.2021 N 405-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
С 01.01.2024 в п. 2 ч. 7 ст. 16 вносятся изменения (ФЗ от 14.07.2022 N 237-ФЗ). См. будущую редакцию.
2) по запросу застрахованного лица или его представителя обеспечивают выдачу полиса обязательного медицинского страхования на материальном носителе или внесение изменений в полис обязательного медицинского страхования на материальном носителе в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования;
(п. 2 в ред. Федерального закона от 06.12.2021 N 405-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
3) предоставляют застрахованному лицу информацию о его правах и обязанностях.
Как работает система обязательного медицинского страхования
Большая часть амбулаторных медицинских услуг в России, 73%, оплачиваются через систему обязательного медицинского страхования.
Разберемся, как она работает, откуда в ней берутся деньги, на что они уходят и кто имеет право на бесплатную медицинскую помощь.
Как устроено здравоохранение на уровне государства
Больницы, аптеки и врачи получают деньги за свою работу по-разному. Самый простой и очевидный способ — передать деньги пациента непосредственно в кассу клиники или частного врача. В большинстве стран мира именно так и происходит.
Правда, далеко не все граждане в таких странах могут позволить себе медицинскую помощь, особенно если живут в сельской местности. Государство там гарантирует медицинский уход только некоторым жителям — обычно это государственные служащие.
Всеобщий же доступ к здравоохранению есть только там, где за него платит государство, это происходит из бюджета или за счет специальных государственных фондов.
Ключевое различие между бюджетом и специальными фондами — способ сбора денег:
- Бюджет наполняется налогами — много разных налогов сливают в один котел, а потом из этого котла деньги направляют на разные нужды, в том числе на здравоохранение.
- Специальный фонд наполняется взносами — у них целевой характер. То есть взносы платят именно для того, чтобы граждане могли получать медицинские услуги, когда у них возникнет необходимость.
Бюджет можно распределить и перераспределить на разные нужды, а взносы в фонды — нельзя. Модель со взносами называется страховой, потому что в ней плательщики страхуют риск заболеть.
Как лечиться эффективно и недорого
Лучшие материалы о том, как проверять назначение, выбирать качественное лекарство из дюжины аналогов и возвращать деньги за лечение, — в вашей почте дважды в месяц по четвергам. Бесплатно
В России действует страховая модель обязательного медицинского страхования. Ее администрированием и финансированием занимается фонд обязательного медицинского страхования — он аккумулирует и распределяет взносы.
Стоит отметить, что, кроме денег из ОМС, российское здравоохранение также оплачивается и из бюджета — это касается лечения отдельных категорий граждан и некоторых болезней. Тем не менее фонд ОМС оплачивает ⅔ всех медицинских услуг в стране. Далее мы посмотрим, как устроена система ОМС, откуда в нее поступают финансы и куда они расходуются.
Как устроена система ОМС
В структуре ОМС есть много нюансов и исключений. Чтобы не запутаться, опишем общую структуру — это позволит охватить основные вопросы, которые волнуют пациентов.
Общая структура выглядит так: страхователи → ФОМС → ТФОМС → СМО → клиника.
Страхователи. Это не пациенты, а те, кто страхует граждан по ОМС и платит страховые взносы. Чаще всего это работодатель для работающих граждан и правительство региона, в котором живет пациент, — для неработающих.
Ну и что? 18.04.22
В первом случае это может быть как работодатель по трудовому договору, так и заказчик по авторскому договору или договору ГПХ на выполнение работ либо оказание услуг. Индивидуальные предприниматели платят взносы за себя сами. Все эти страхователи уплачивают взносы через налоговые инспекции, подконтрольные ФНС, — они собирают деньги и передают в фонд ОМС.
Для безработных ситуация сложнее. За них платит региональный бюджет — например, Москвы, Якутии или Новосибирской области. Бюджет наполняется из налогов, а потом из этих денег власти региона перечисляют взносы на ОМС.
Федеральный и территориальные фонды. Россия — федерация, где есть разные уровни государственных органов.
В структуре ОМС это тоже отражено. Фонд ОМС — федеральный, он не взаимодействует с районными поликлиниками и другими медучреждениями напрямую. Каждый регион создает территориальный фонд обязательного медицинского страхования — ТФОМС.
Фонд ОМС передает часть денег, собранных из взносов, в ТФОМС региона. А вот то, что платят региональные власти за безработных, поступает сразу от них в ТФОМС, минуя федеральный уровень.
Власти субъекта РФ также могут выделить дополнительное финансирование для расширения программы ОМС в своем регионе. Территориальных фондов столько же , сколько регионов, и еще один находится в Байконуре.
Страховые медицинские организации. Еще в структуру ОМС входят страховые медицинские организации — СМО. На 2019 год их было 34 с 205 филиалами.
Страховые организации распределяют деньги ТФОМС по клиникам и следят за качеством медицинских услуг.
Мы с вами никогда не были в каком-либо фонде — федеральном или территориальном. Полис ОМС мы получали в страховой компании. В эту же страховую компанию можно жаловаться, если в клинике нарушают наши права.
Если СМО находят нарушения, клиники платят штрафы, которые засчитываются на счета страховой организации. Получается так, что чем больше нарушений страховые компании найдут у медицинских организаций, тем больше денег получат от них.
Откуда в систему ОМС поступают деньги
Общие расходы на здравоохранение превышают 5 триллионов рублей в год, из которых:
- ОМС и бюджет — 65%, или 3,32 трлн рублей.
- Личные расходы граждан и ДМС — 35%, или 1,79 трлн рублей.
Видно, что ОМС занимает огромную долю российской медицины, формирует рынок, но и требует значительного финансирования.
Средства обязательного медицинского страхования формируются за счет страховых взносов, межбюджетных трансфертов и иных дополнительных источников, например недоимок и штрафов по взносам.
Страховые взносы. Взносы поступают от работодателей за работников, от региональных правительств за безработных и от индивидуальных предпринимателей за себя.
Для работодателей базовый тариф страховых взносов на ОМС — 5,1% от начисленной заработной платы или вознаграждения по договору ГПХ.
Например, зарплата по вашему трудовому договору — 50 000 Р . На руки вы получите 43 500 Р , потому что из вашей зарплаты вычтут 13% НДФЛ — его по закону платит сотрудник. Но еще свыше суммы, указанной в трудовом договоре, работодатель будет платить взносы на медицинское, пенсионное и социальное страхование — это его обязанность, а не ваша. В нашем случае на медицинское страхование он уплатит 2550 Р в месяц. Это 5,1% от 50 000 Р .
Кроме тех, кто платит взносы на ОМС по базовому тарифу 5,1%, есть работодатели, для которых предусмотрены льготы. Например, малые и средние предприятия из реестра ФНС, резиденты Сколкова, участники различных экономических зон, ИТ-компании, компании Курильских островов и многие другие — для них установлены пониженные тарифы, часто нулевые.
Взносы за работающее население — самая большая статья доходов ФОМС, она приносит ему более половины денег.
Некоторые считают, что уплата взносов на ОМС из кармана работодателя все равно сказывается на доходах работника. Но тогда изменения тарифов взносов отражались бы на колебаниях средней заработной платы.
Так, в 2011 году совокупный тариф всех взносов вырос на 7%, а в 2012 году снизился на 4%, но тенденция роста средней заработной платы не менялась: в 2011 году она была 23 369 Р , а в 2013 году — 29 792 Р в месяц. То есть средняя заработная плата из-за роста взносов не уменьшается.
Индивидуальные предприниматели также уплачивают фиксированные страховые взносы на ОМС за себя. Их размер ежегодно растет. Например, в 2024 году это 8766 Р в год.
Также взносы отчисляют региональные власти за безработных граждан. Тариф для них сегодня — 18 864,6 Р на одного безработного в год. При расчете общей суммы учитывают разные коэффициенты, но в любом случае общий взнос не может быть меньше, чем тариф, умноженный на количество безработных, стоящих на учете в регионе.
Это тот размер, который регион платит в рамках базовой программы, — если регион хочет чем-то улучшить федеральный стандарт, то тратит на это дополнительные деньги.
Налоговые доходы. Совсем немного денег в ФОМС приносят налоговые доходы. Это только часть налога на профессиональный доход — 37% налога с самозанятых.
Суммарно это приносит фонду несколько сотен миллионов рублей в год. Сумма, кстати, ежегодно растет.
Межбюджетные трансферты из федерального бюджета. Заметная часть доходов системы ОМС — трансферты из бюджета. Это перечисления денег из бюджета во внебюджетный фонд.
У них могут быть разные цели.
Например, бюджет компенсирует все льготы. Раз у резидента Сколкова есть право не платить взносы, за него их перечисляет бюджет. Так же и со всеми другими льготниками.
Крупные суммы выделяют из бюджета на лечение онкологических заболеваний, высокотехнологическую помощь и родовые сертификаты.
Высокотехнологичная помощь и родовые сертификаты — это нестраховые расходы, за них платит государство из бюджета, а не страховой фонд из взносов. Но в России администрирует эти расходы тоже фонд ОМС, а не какое-либо министерство.
Государство тратит деньги и на другие программы — например, в рамках национальных проектов «Развитие здравоохранения» иди «Демография», где расходы могут достигать еще сотен миллиардов рублей.
На что ОМС тратит деньги
Собранные в федеральный фонд ОМС деньги переводят в территориальные фонды. Практически все средства расходуют на выполнение базовой программы ОМС.
Часть трат приходится на оплату медицинских услуг сверх ОМС, часть передается в фонд социального страхования для оплаты родовых сертификатов, еще фонд ОМС изготавливает полисы.
Также существует нормированный страховой запас — это резерв денег на случай непредвиденных расходов, таких как коронавирусная инфекция.
Сообщество 29.03.22
Расходы федерального фонда ОМС в 2020 году
| Базовая программа ОМС | 94,27% |
| Высокотехнологичная медицинская помощь | 4,37% |
| Родовые сертификаты | 0,58% |
| Нормированный страховой запас | 0,21% |
| Полисы ОМС | 0,04% |
Как оформить полис ОМС
Какие медицинские услуги можно бесплатно получить по полису ОМС
По полису ОМС можно проходить медосмотры, ложиться на операции, лечиться в стационаре, наблюдаться во время беременности и родов. Документ дает право бесплатно сдавать анализы, делать ЭКО, лечить онкозаболевания и даже получать необходимые лекарства.
С полисом ОМС вы получаете бесплатную медицинскую помощь на всей территории России в объеме так называемой базовой программы.
Базовая программа включает в себя:
- первичную медицинскую помощь;
- скорую — экстренную или неотложную — медицинскую помощь вне стационара, в том числе эвакуацию — доставку пациента в стационар;
- специализированную, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь;
- паллиативную медицинскую помощь неизлечимо больным пациентам.
Региональные власти вправе дополнять базовую программу и включать в нее другие заболевания.
Вот перечень заболеваний и состояний, при которых медицинскую помощь оказывают бесплатно:
- Инфекционные и паразитарные болезни за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, и туберкулеза, ВИЧ- инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита.
- Новообразования.
- Болезни эндокринной системы.
- Расстройства питания и нарушения обмена веществ.
- Болезни нервной системы.
- Болезни крови, кроветворных органов.
- Отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм.
- Болезни глаза и его придаточного аппарата.
- Болезни уха и сосцевидного отростка.
- Болезни системы кровообращения.
- Болезни органов дыхания.
- Болезни органов пищеварения.
- Болезни мочеполовой системы.
- Болезни кожи и подкожной клетчатки.
- Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани.
- Травмы, отравления и некоторые другие последствия внешних воздействий.
- Врожденные аномалии (пороки развития).
- Деформации и хромосомные нарушения.
- Беременность, роды, послеродовой период и аборты.
- Отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.
По специальному перечню вам окажут высокотехнологичную помощь с применением новых сложных или уникальных методов лечения, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии.
Какие документы нужны для оформления
Для оформления полиса ОМС нужны паспорт, СНИЛС и заявление.
Для оформления медполиса ребенку до 14 лет понадобятся:
- Свидетельство о рождении ребенка.
- СНИЛС ребенка (если есть).
- Паспорт родителя или законного представителя.
- Заявление (заполняется родителем на месте).
Для оформления полиса ребенку 14—18 лет понадобятся его паспорт и СНИЛС, паспорт родителя или представителя и заявление.
Иностранные граждане и лица без гражданства дополнительно предоставляют вид на жительство, беженцы — удостоверение беженца или свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем.
Если вы хотите получить полис в виде пластиковой карты, приложите к документам черно-белую портретную фотографию размером 4 × 5 см при личной подаче или 320 × 400 пикселей при подаче документов в электронном виде. Также потребуется образец подписи — на месте при личной подаче или сканкопия при подаче в электронном виде.
Как оформить полис ОМС
Оформить документ можно лично, на госуслугах, на сайте фонда ОМС или на сайте страховой. Граждане России, живущие в Москве, могут подать заявку через «Мос-ру» . Документ будет готов в течение 45 рабочих дней после подачи заявления. Вам выдадут временный медполис — им можно пользоваться, пока ждете постоянный.
Лично. Придите в страховую медицинскую компанию или МФЦ с паспортом и СНИЛС и заполните заявление на месте. Заранее уточните в МФЦ, оформляют ли они полисы ОМС.
На госуслугах можно подать заявление и оформить полис ОМС. Когда документ будет готов, в личном кабинете появится приглашение получить его в офисе выбранной страховой компании.
На сайте фонда ОМС тоже можно подать заявление на полис и получить его в офисе страховой компании. Этот способ действует только для тех, у кого уже есть полис и регистрация на госуслугах.
На сайте страховой компании тоже можно оставить заявку на оформление полиса. После этого вас пригласят в офис для получения временного полиса затем — постоянного.
На сайте «Мос-ру» вы сможете сразу скачать временный полис после подачи заявления, а постоянный получите в офисе выбранной страховой компании или в центре «Мои документы».
Как поменять и восстановить полис ОМС
Если вы потеряли полис ОМС, его можно или восстановить, или оформить новый в любой другой страховой компании.
Восстановить. Берите паспорт и приходите писать заявление об утере в страховую медицинскую организацию, которая выдала вам полис. Вам выдадут дубликат утерянного документа и скажут, когда прийти за новым.
Поменять. Если вы не хотите восстанавливать старый полис, можете получить новый. Для этого идите в страховую медицинскую компанию с паспортом и СНИЛС.
Менять страховую организацию можно один раз в год или чаще, если смена связана с переездом.
Замена полиса ОМС требуется еще в некоторых случаях:
- если изменились фамилия, имя, отчество или другие личные данные;
- если изменилось место регистрации;
- если в документе есть ошибки.
При изменении данных заменить полис ОМС нужно в течение 30 дней. Но штрафов за просрочку нет.
Если вы решили поменять полис, понадобятся подтверждающие документы: например, свидетельство о браке при смене фамилии или свидетельство о смене имени или отчества.
Как проверить, действителен ли полис
Проверить, действителен ли документ, можно на сайте территориального фонда медицинского страхования. Например, для москвичей это сайт московского фонда медицинского страхования, а для жителей Санкт-Петербурга — сайт петербургского ФМС.
Полис ОМС гражданина России действует бессрочно. Если вы получили новый паспорт, его данные нужно передать в страховую компанию. Но даже если этого не сделать, полис будет действителен.
Полисы иностранцев и беженцев действуют до конца календарного года. Если срок действия документа на право пребывания или проживания в России: свидетельства беженца, разрешения на временное пребывание, вида на жительство — истекает раньше 31 декабря, то и полис будет действовать до этого дня. Если подать заявление на оформление или замену полиса в ноябре-декабре , постоянный полис выдадут до конца следующего года.
Можно ли лечиться без полиса
Можно, но лишь в некоторых случаях.
Право на бесплатное получение медицинских услуг в полном объеме без полиса есть у всех беременных и новорожденных независимо от наличия документов.
Экстренную помощь на территории России оказывают бесплатно всем, в том числе тем, у кого полис просрочен, утрачен или его никогда не было. Отказать в экстренной помощи медицинские организации не вправе.
Федеральный закон от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ «Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации, сотрудников органов принудительного исполнения Российской Федерации» (с изменениями и дополнениями)
Федеральный закон от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ
«Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации, сотрудников органов принудительного исполнения Российской Федерации»
С изменениями и дополнениями от:
21 июля 1998 г., 25 июля 2002 г., 30 июня, 7 июля 2003 г., 21 июня 2004 г., 2 февраля 2006 г., 11 июня 2008 г., 21 апреля, 11 июля, 8 ноября 2011 г., 2, 23 июля 2013 г., 4 июня 2014 г., 6 апреля, 14 декабря 2015 г., 3 июля, 19 декабря 2016 г., 1 октября, 27 декабря 2019 г., 14 июля 2024 г.
Принят Государственной Думой 13 февраля 1998 года
Одобрен Советом Федерации 12 марта 1998 года
ГАРАНТ:
См. комментарии к настоящему Федеральному закону
Об организации обязательного государственного страхования жизни и здоровья застрахованных лиц см. приказы федеральных органов исполнительной власти (федеральных государственных органов)
Утратила силу с 1 января 2014 г.
Информация об изменениях:
Президент Российской Федерации
28 марта 1998 года
Законом установлено, что если жизнь и здоровье военнослужащих и приравненных к ним лиц подлежат обязательному государственному страхованию также в соответствии с иными федеральными законами и нормативными правовыми актами РФ, то указанным лицам или членам их семей страховые суммы выплачиваются по их выбору только по одному основанию. Страхователями являются федеральные органы исполнительной власти, в которых законодательством РФ предусмотрены военная служба, служба, военные сборы. Страховщиками могут быть страховые организации, имеющие лицензии на осуществление обязательного государственного страхования, выдаваемые при условии соответствия организации требованиям по защите государственной тайны, и заключившие со страхователями соответствующие договоры. Законом также установлены другие требования, предъявляемые к страховщику. Выгодоприобретателями помимо застрахованных лиц в случае смерти застрахованного лица являются супруг, состоящий на день смерти застрахованного лица в зарегистрированном браке с ним, его родители (усыновители), дедушка и бабушка — при условии отсутствия у него родителей, если они воспитывали или содержали его не менее трех лет, отчим и мачеха застрахованного лица — при условии, если они воспитывали или содержали его не менее пяти лет, дети, не достигшие 18 лет или старше этого возраста, если они стали инвалидами до достижения 18 лет, а также обучающиеся в образовательных учреждениях независимо от их организационно-правовых форм и форм собственности, до окончания обучения или до достижения ими 23 лет, подопечные застрахованного лица.
Законом устанавливаются размеры страховых сумм, сроки их выплаты и основания освобождения страховщика от их выплаты. Закон вступает в силу с 1 июля 1998 года.
Федеральный закон от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ «Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации, сотрудников органов принудительного исполнения Российской Федерации»
Настоящий Федеральный закон вступает в силу с 1 июля 1998 г.
Текст Федерального закона опубликован в «Российской газете» от 7 апреля 1998 г. N 67, в Собрании Законодательства Российской Федерации от 30 марта 1998 г. N 13 ст. 1474
Постановлением Конституционного Суда РФ от 18 июня 2018 г. N 24-П пункт 1 статьи 7 настоящего Федерального закона признан не соответствующим Конституции РФ в той мере, в какой содержащееся в нем положение — по смыслу, придаваемому ему правоприменительной практикой, — допускает отказ выгодоприобретателю, представившему в страховую организацию, уполномоченную, по имеющейся у него (сообщенной ему страхователем) информации, на осуществление страховой выплаты, а при отсутствии такой информации — страхователю необходимые для принятия решения об этой выплате документы, в выплате неустойки за необоснованную задержку выплаты суммы в возмещение вреда, причиненного его жизни или здоровью, при наступлении страхового случая, предусмотренного названным Федеральным законом, если договор обязательного государственного страхования со страховой организацией своевременно не заключен
Постановлением Конституционного суда от 17 мая 2011 г. N 8-П статья 5 настоящего Федерального закона признана не соответствующим Конституции РФ в той мере, в какой допускается возмещение вреда, причиненного здоровью военнослужащего, проходящего военную службу по контракту, при досрочном увольнении в связи с признанием негодным к военной службе вследствие увечья (ранения, травмы, контузии), полученного им при исполнении обязанностей военной службы, при отсутствии виновных противоправных действий государственных органов и их должностных лиц в объеме, не обеспечивающем достаточный уровень восполнения материальных потерь, связанных с невозможностью дальнейшего прохождения военной службы
В настоящий документ внесены изменения следующими документами:
Федеральный закон от 14 июля 2024 г. N 315-ФЗ
Изменения вступают в силу с 14 июля 2024 г.
Федеральный закон от 27 декабря 2019 г. N 497-ФЗ
Изменения вступают в силу с 26 июня 2020 г.
Федеральный закон от 1 октября 2019 г. N 328-ФЗ
Изменения вступают в силу с 1 января 2020 г.
Федеральный закон от 6 апреля 2015 г. N 68-ФЗ (в редакции Федерального закона от 19 декабря 2016 г. N 455-ФЗ)
Изменения вступают в силу со дня официального опубликования названного Федерального закона
Действие абзаца девятого пункта 2 статьи 5 настоящего Федерального закона приостановлено до 1 января 2018 г.
Федеральный закон от 3 июля 2016 г. N 305-ФЗ
Изменения вступают в силу со дня официального опубликования названного Федерального закона
Федеральный закон от 3 июля 2016 г. N 227-ФЗ
Изменения вступают в силу со дня официального опубликования названного Федерального закона
Федеральный закон от 6 апреля 2015 г. N 68-ФЗ (в редакции Федерального закона от 14 декабря 2015 г. N 371-ФЗ)
Изменения вступают в силу со дня официального опубликования названного Федерального закона
Действие абзаца девятого пункта 2 статьи 5 настоящего Федерального закона приостановлено до 1 января 2017 г.
Федеральный закон от 6 апреля 2015 г. N 68-ФЗ
Изменения вступают в силу со дня официального опубликования названного Федерального закона
Действие абзаца девятого пункта 2 статьи 5 настоящего Федерального закона приостановлено до 1 января 2016 г.
Федеральный закон от 4 июня 2014 г. N 145-ФЗ
Изменения вступают в силу с 1 января 2017 г.
Федеральный закон от 23 июля 2013 г. N 251-ФЗ
Изменения вступают в силу с 1 сентября 2013 г.
Федеральный закон от 2 июля 2013 г. N 165-ФЗ
Изменения вступают в силу с 1 января 2014 г.
Федеральный закон от 8 ноября 2011 г. N 309-ФЗ
Изменения вступают в силу с 1 января 2012 г.
Федеральный закон от 11 июля 2011 г. N 208-ФЗ
Изменения вступают в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования названного Федерального закона
Федеральный закон от 21 апреля 2011 г. N 74-ФЗ
Изменения вступают в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования названного Федерального закона
Федеральный закон от 11 июня 2008 г. N 86-ФЗ
Изменения вступают в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования названного Федерального закона
Федеральный закон от 2 февраля 2006 г. N 19-ФЗ
Изменения вступают в силу со дня официального опубликования названного Федерального закона
Федеральный закон от 21 июня 2004 г. N 56-ФЗ
Федеральный закон от 7 июля 2003 г. N 114-ФЗ
Федеральный закон от 30 июня 2003 г. N 86-ФЗ
Изменения вступают в силу с 1 июля 2003 г.
Федеральный закон от 25 июля 2002 г. N 116-ФЗ
Федеральный закон от 21 июля 1998 г. N 117-ФЗ