Сегодня, 23 марта, исполняется 242 года со дня рождения первого русского профессора, создателя первой клиники Московского университета, а также отца-основателя клинической медицины в нашей стране М.Я. Мудрова. Именно этот человек систематизировал процедуру опроса пациента и придумал медицинскую карту. С тех пор история болезни пациента — главный документ, в котором тщательно фиксируется процедура лечения.
И за этот документ нередко разгораются нешуточные битвы между больными и клиникой. Каждый из них считает пухлую книжечку своей собственностью и хранилищем больших секретов. MedAboutMe разбирался в вечном вопросе: «Кому принадлежит медицинская карта?»
Медицинская карта — документ о здоровье
С момента первого посещения поликлиники на каждого пациента заводится медицинская карта амбулаторного больного. Соответственно, если речь идет о больнице, то там заполняется медицинская карта стационарного больного.
Когда-то давно историей болезни называли только « стационарную» карту, но как-то постепенно это понятие распространилось и на карту «амбулаторного» больного, который, отметим, и больным-то может не быть — вдруг он только на медосмотр пришел.
Так что, по сути, медицинская карта — это документ о состоянии здоровья, а не о болезнях, которые являются лишь частным случаем жизни человека.
Кому нужна история болезни?
В лечении задействованы две стороны: врач и больной. Обе эти стороны нуждаются в медицинской карте.
Врач фиксирует состояние пациента и происходящие с его здоровьем изменения, он видит, как менялось состояние человека со временем, чем он болел и какие лекарства назначались — и им самим, и другими врачами. И это очень важный момент, потому что многие болезни проявляются так, что только результаты обследования у нескольких врачей подскажут доктору верный диагноз. В карту вносятся все данные анализов и фиксируются все сделанные прививки.
Врач может смениться, но пришедший ему на смену доктор будет в курсе всех медицинских событий, происходивших с больным.
Неудивительно, что больницы и поликлиники очень не любят расставаться с заведенными у них картами. Помимо всего прочего, карта — это документ, при помощи которого можно доказать невиновность (или виновность) врача в спорной ситуации, а также бумага, на основании которой клиника подтверждает необходимость назначенных процедур перед страховой компанией. Кто владеет историей болезни, тот влияет на исход дела.
Доктора также вполне могут опасаться подделки данных пациентом или его представителями. Даже после смерти пациента его карта должна храниться в медучреждении еще 25 лет.
Для пациента история болезни — это часть истории его жизни. И хотя речь идет о его организме, практика показывает, что больные, если не становятся «профессиональными пациентами», довольно быстро забывают — чем болели, как лечились и как изменился в результате болезни их организм. Карта приобретает особый вес для пациента, который планирует обратиться к врачу из другой клиники. И это нормально: преемственность в лечении больного человека — один из ключевых принципов здравоохранения.
Новый врач просто обязан знать подробности лечения, назначенного его предшественниками, прежде чем делать свои назначения.
Понятно, что и больной хотел бы держать свою карту у сердца и не расставаться с ней ни при каких условиях. Особенно помня о юридической подоплеке существования медкарты. А вдруг врачи изменят записи в истории болезни — такие случае в юридической практике уже были. А вдруг поликлиника потеряет карту — и с такой ситуацией сталкивались очень многие россияне.
А вдруг будет нарушена врачебная тайна, и данные о здоровье пациента попадут в чужие корыстные руки — увы, юристы знают и о таких примерах в нашей российской действительности.
Итак, карта нужна всем. Как говорят юристы, это досье — и на пациента, и на врача. Так что вопрос любой из сторон в виде «Зачем вам история болезни?» смотрится странно.
Нужна.
Как получить карту на руки?
Следует сразу знать: забрать свою медицинскую карту, можно только подтвердив, что это именно ваша карта, а не чья-то еще. Для этого надо предъявить паспорт и полис ОМС. Карту также может получить законный представитель пациента — этот статус автоматически получают некоторые родственники или он оформляется нотариально.
Часто возникают споры насчет толкования положений Закона «Об основах охраны здоровья граждан РФ», где прямым текстом сообщается о возможности получения как самих медицинских документов, так и их копий или выписок из них. В реальности между этим законом и пациентом имеется еще Письмо Минздравсоцразвития, которое регламентирует порядок хранения и выдачи медицинской амбулаторной карты. И этому документу подчиняются главврачи, а значит, вынуждены подчиняться и пациенты.
Если можно ограничиться копиями отдельных страниц, проще всего обратиться в регистратуру поликлиники. Это бесплатная услуга, и ее должны оказывать по запросу пациента.
Если речь идет о получении копии всей медицинской карты, то результат, который в случае чего будет признан юристами, должен представлять собой не стопку ксерокопий, а блок из пронумерованных и сшитых в единый документ листов, причем на каждой странице ставится печать медучреждения с отметкой «Копия верна», указанием даты заверения и подписью представителя клиники.
Если нужна сама медицинская карта, например, для лечения в другом медицинском учреждении, для плановой госпитализации, то следует написать заявление на имя главврача. В бумаге надо указать причины, по которым пациент нуждается в получении собственной медицинской карты. Нередко поликлиника сама связывается с больницей и на период лечения отправляет туда карту.
Также, без участия пациента, карта по окончании лечения возвращается обратно.
При переезде в другой район и прикреплении к другой поликлинике следует обратиться в регистратуру и предъявить там новый штамп в паспорте о регистрации. В принципе, поликлиника может и отказать. Тогда следует запросить выписку из медицинской карты или копии нужных листов.
Полноценная выписка, надо отметить, не хуже самой карты, так как включает в себя полный перечень пройденных специалистов и сданных анализов с описанием результатов.
Официально поликлиника может самостоятельно отправить медкарту пациента в новое медучреждение Почтой России или курьером. Но практика показывает, что обычно медучреждение выдает карту на руки после предъявления штампа о прописке. Если у пациента имелись льготы, связанные с прикреплением к данной поликлинике, ему также будет необходимо предоставить заявление об отмене льгот и запрос из своего нового медучреждения.
Бывают сложные ситуации, когда уже существует конфликт между медучреждением и пациентом, и обе стороны имеют основания опасаться за достоверность данных карты, пока она находится в «чужих» руках. В этом случае может понадобиться обращение к юристам. Практика показывает, что адвокатский запрос в таких случаях — слишком долгий путь, ответ на него может составлять до 30 дней.
В этом случае сами юристы рекомендуют требовать карту путем судебного запроса.
Бумажные и электронные карты
Бумажные карты видели все. В нашей стране они сопровождают нас от рождения и до самой смерти, с годами распухая в объеме и превращаясь в потрепанные талмуды.
Но все меняется. Минздрав идет в ногу со временем и активно внедряет цифровые технологии. В декабре прошлого года глава ведомства В. Скворцова заявила, что уже в нынешнем году россияне получат доступ к своим медицинским данным в электронном виде — через портал госуслуг.
Естественно, что речь идет о тех данных, которые врач заносит в компьютер в ходе осмотра больного. Данные из бумажных медицинских карт, заведенных в «докомпьютерные» времена, получить не удастся. Пока, по крайней мере.
Пройдите тестВаш персональный IQ здоровьяПройдите этот тест и узнайте, во сколько баллов – по десятибалльной шкале – можно оценить состояние вашего здоровья.
Как получить на руки медкарту в поликлинике?
После смерти родственника хотел забрать медицинскую карту в поликлинике, но мне отказали, ссылаясь на то, что это собственность медицинского учреждения. Как можно получить карту?
Григорий Арутюнян
Консультаций: 640
Согласно ч. 1 ст. 22 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — Закон об охране здоровья) каждый имеет право получить в доступной для него форме имеющуюся в медицинской организации информацию о состоянии своего здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи.
Согласно ч. 2 ст. 22 Закона об охране здоровья информация о состоянии здоровья предоставляется пациенту лично лечащим врачом или другими медицинскими работниками, принимающими непосредственное участие в медицинском обследовании и лечении. В отношении лиц, не достигших возраста, установленного в ч. 2 ст.
54 настоящего Закона об охране здоровь (несовершеннолетние в возрасте старше 15 лет или больные наркоманией несовершеннолетние в возрасте старше 16 лет), и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, информация о состоянии здоровья предоставляется их законным представителям.
Согласно ч. 3 ст. 22 Закона об охране здоровья информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена пациенту против его воли. В случае неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме гражданину или его супругу (супруге), одному из близких родственников (детям, родителям, усыновленным, усыновителям, родным братьям и родным сестрам, внукам, дедушкам, бабушкам), если пациент не запретил сообщать им об этом и (или) не определил иное лицо, которому должна быть передана такая информация.
Согласно ч. 4 ст. 22 Закона об охране здоровья пациент либо его законный представитель имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и получать на основании такой документации консультации у других специалистов.
Согласно ч. 5 ст. 22 Закона об охране здоровья пациент либо его законный представитель имеет право по запросу, направленному в том числе в электронной форме, получать отражающие состояние здоровья пациента медицинские документы (их копии) и выписки из них, в том числе в форме электронных документов. Порядок и сроки предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
Порядок ознакомления пациента либо его законного представителя с медицинской документацией, отражающей состояние здоровья пациента, на который ссылается закон, утвержден приказом Минздрава России от 29.06.2016 № 425н.
Амбулаторная карта (в поликлинике) и карта стационарного больного (в больнице) являются собственностью медицинского учреждения. Эти документы могут быть временно изъяты только по запросу следователя и суда, как представляющие собой вид письменных доказательств состояния здоровья гражданина.
Однако закон закрепляет право пациента на информацию: получать любые сведения, содержащиеся в этих документах.
При переезде в другой город только по просьбе пациента или его представителя будет выдана выписка, которая может быть представлена в медицинское учреждение по новому месту жительства, или администрация медицинского учреждения по новому месту жительства может запросить такую выписку.
Таким образом, закон исчерпывающе определил права пациента в области информирования.
Вы также можете прочитать подробную статью юриста, размещенную на нашем сайте о том, что такое врачебная тайна и возможно ли ее разглашение.
Как получить на руки медицинскую карту в поликлинике
1 декабря 2024 Регистрация Войти
6 декабря 2024
Об актуальных изменениях в КС узнаете, став участником программы, разработанной совместно с АО »СБЕР А». Слушателям, успешно освоившим программу, выдаются удостоверения установленного образца.
13 декабря 2024
Программа разработана совместно с АО »СБЕР А». Слушателям, успешно освоившим программу, выдаются удостоверения установленного образца.
Продукты и услуги Информационно-правовое обеспечение ПРАЙМ Документы ленты ПРАЙМ Приказ Министерства здравоохранения РФ от 31 июля 2020 г. № 789н «Об утверждении порядка и сроков предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них» (документ не вступил в силу)
Обзор документа
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 31 июля 2020 г. № 789н «Об утверждении порядка и сроков предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них» (документ не вступил в силу)
25 сентября 2020
В соответствии с частью 5 статьи 22 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2017, № 31, ст. 4791) и подпунктом 5.2.21 Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. N 608 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 26, ст.
3526; 2017, N 52, ст. 8131), приказываю:
Утвердить порядок и сроки предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них согласно приложению.
| Министр | М.А. Мурашко |
Зарегистрировано в Минюсте РФ 24 сентября 2020 г.
Регистрационный № 60010
Приложение
к приказу Министерства
здравоохранения
Российской Федерации
от 31 июля 2020 г. № 789н
Порядок
и сроки предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них
1. Порядок и сроки предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них устанавливают правила и условия выдачи медицинскими организациями пациенту либо его законному представителю медицинских документов, отражающих состояние здоровья пациента, в том числе медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях 1 , результатов лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и иных видов диагностических исследований, иных медицинских документов (далее — медицинские документы), копий медицинских документов и выписок из медицинских документов, если иной порядок предоставления (выдачи) медицинского документа определенной формы, копии медицинского документа либо выписки из медицинского документа не предусмотрен законодательством Российской Федерации.
2. Для получения медицинских документов (их копий) или выписок из них пациент либо его законный представитель представляет запрос о предоставлении медицинских документов (их копий) и выписок из них на бумажном носителе (при личном обращении или по почте) либо запрос, сформированный в форме электронного документа, подписанного пациентом либо его законным представителем, в случае если пациентом является несовершеннолетний, не достигший возраста, установленного частью 2 статьи 54 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» 2 , либо гражданин, признанный в установленном законом порядке недееспособным, с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи или простой электронной подписи посредством применения федеральной государственной информационной системы «Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)» (далее — Единый портал государственных и муниципальных услуг), единой системы идентификации и аутентификации, федеральных государственных информационных систем в сфере здравоохранения, государственных информационных систем в сфере здравоохранения субъектов Российской Федерации, медицинских информационных систем медицинских организаций и иных информационных систем, предназначенных для сбора, хранения, обработки и предоставления информации, касающейся деятельности медицинских организаций и предоставляемых ими услуг (далее соответственно — запрос, информационные системы), который составляется в свободной форме и содержит:
1) сведения о пациенте:
а) фамилия, имя, отчество (при наличии);
б) реквизиты документа, удостоверяющего личность пациента;
в) адрес места жительства (места пребывания);
г) почтовый адрес для направления письменных ответов и уведомлений и (в случае, если имеется) номер контактного телефона, адрес электронной почты (при наличии);
2) в случае обращения от имени пациента его законного представителя — сведения о законном представителе, указанные в подпункте 1 настоящего пункта;
3) наименования медицинских документов (их копий) или выписок из них, отражающих состояние здоровья пациента, которые пациент либо его законный представитель намерен получить, и период, за который он намерен их получить;
4) сведения о способе получения пациентом (его законным представителем) запрашиваемых медицинских документов (их копий) или выписок из них (для получения медицинских документов (их копий) или выписок из них на бумажном носителе — при личном обращении или по почте, для получения медицинских документов и выписок из них в форме электронных документов — посредством направления в личный кабинет пациента (его законного представителя) на Едином портале государственных и муниципальных услуг с использованием единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения или посредством информационных систем, указанных в частях 1 и 5 статьи 91 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» 3 );
5) дату подачи запроса и подпись пациента либо его законного представителя (для письменного запроса).
3. В случае направления запроса пациентом либо его законным представителем о предоставлении оригиналов следующих медицинских документов пациенту либо его законному представителю предоставляется их копия или выписка из них, за исключением случаев формирования указанных медицинских документов в форме электронных документов:
1) медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях;
2) медицинская карта стационарного больного;
3) история развития новорожденного;
4) история развития ребенка;
5) медицинская карта ребенка;
6) индивидуальная карта беременной и родильницы;
7) история родов;
8) медицинская карта стоматологического пациента;
9) медицинская карта ортодонтического пациента;
10) протокол патолого-анатомического вскрытия 4 ;
11) протокол патолого-анатомического вскрытия плода, мертворожденного или новорожденного 4 ;
12) медицинская карта прерывания беременности.
4. При подаче запроса лично, а также при личном получении медицинских документов (их копий) и выписок из них пациент либо его законный представитель предъявляет документ, удостоверяющий личность.
Законный представитель пациента дополнительно предъявляет документ, подтверждающий его статус.
В случае выбора способа получения пациентом (его законным представителем) запрашиваемых медицинских документов (их копий) или выписок из них по почте соответствующие медицинские документы (их копии) или выписки из них направляются заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении.
5. В случае отсутствия в запросе сведений, указанных в пункте 2 настоящего Порядка, и (или) документа, подтверждающего статус законного представителя, медицинская организация в письменной или электронной форме информирует об этом пациента либо его законного представителя в срок, не превышающий четырнадцати календарных дней со дня регистрации в медицинской организации запроса.
6. Предоставление пациенту либо его законному представителю копий медицинских документов и выписок из них на бумажном носителе осуществляется в количестве одного экземпляра.
Запись о предоставлении пациенту либо его законному представителю копий медицинских документов или выписок из медицинских документов вносится в медицинские документы пациента.
7. К медицинским документам (их копиям) и выпискам из них могут прилагаться аналоговые изображения (рентгенограммы, флюорограммы, фото-, киноизображения, микрофиши) или цифровые изображения на цифровых носителях (магнитных лентах, CD- и DVD-дисках, магнитно-оптических дисках) (за исключением медицинских документов в форме электронного документа), в случае указания на необходимость их предоставления в запросе, и при условии наличия в медицинских организациях соответствующих архивных данных.
8. Максимальный срок выдачи медицинских документов (их копий) и выписок из них с момента регистрации в медицинской организации запроса не должен превышать сроков, установленных требованиями законодательства о порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации 5 .
В случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях или условиях дневного стационара, выписка из медицинских документов, копии медицинских документов предоставляются пациенту либо его законному представителю в суточный срок с момента обращения.
9. Выписка из медицинских документов на бумажном носителе оформляется в произвольной форме с проставлением штампа медицинской организации или на бланке медицинской организации (при наличии), подписывается врачом (фельдшером, акушеркой), заверяется печатью медицинской организации (при наличии), в оттиске которой должно идентифицироваться полное наименование медицинской организации, соответствующее наименованию, указанному в ее учредительных документах (уставе), и выдается пациенту (его законному представителю).
10. Копии медицинских документов, изготавливаемые на бумажном носителе методом ксерокопирования, заверяются на последней странице отметкой «Копия верна», подписью ответственного медицинского работника с указанием его фамилии, инициалов, должности и даты выдачи копии, а также печатью (при наличии), на оттиске которой должно идентифицироваться полное наименование медицинской организации, соответствующее наименованию, указанному в ее учредительных документах (уставе).
11. При формировании медицинской документации в форме электронных документов в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с пунктом 11 части 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» 6 (далее — Порядок организации системы документооборота в сфере охраны здоровья), медицинская организация по запросу изготавливает на бумажном носителе копии электронных медицинских документов и выписки из них в соответствии с настоящим Порядком.
12. При наличии технической возможности медицинские документы и выписки из них в форме электронных документов, подписанные усиленной квалифицированной электронной подписью медицинского работника, а также усиленной квалифицированной электронной подписью лица, уполномоченного действовать от имени медицинской организации, направляются пациенту или его законному представителю в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов, в том числе посредством направления с использованием единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения в личный кабинет пациента (его законного представителя) на Едином портале государственных и муниципальных услуг с использованием единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения.
Сведения о медицинских работниках должны быть внесены в Федеральный регистр медицинских работников единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения 7, а сведения о медицинских организациях — в Федеральный реестр медицинских организаций единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения 8.
13. Работник медицинской организации, на которого возложены функции по предоставлению пациенту либо его законному представителю медицинских документов (их копий) и выписок из них, осуществляет:
1) регистрацию запросов в день их поступления в медицинскую организацию;
2) хранение поступивших запросов;
3) оформление копий медицинских документов;
4) выдачу медицинских документов (их копий) и выписок из них, а также направление электронных документов;
5) ведение, в том числе в электронной форме, журнала приема запросов и выдачи медицинских документов (их копий) и выписок из них (далее — журнал).
14. При оформлении копий медицинских документов и выписок из медицинских документов в медицинских организациях, оказывающих психиатрическую, наркологическую помощь, медицинскую помощь ВИЧ-инфицированным гражданам, используются печати или штампы без указания профиля медицинской помощи, оказываемой медицинской организацией, за исключением случаев, когда в запросе содержатся требования о предоставлении копий медицинских документов или выписок из медицинских документов медицинской организацией определенного вида.
15. Факт выдачи медицинских документов (их копий) и выписок из них фиксируется записью в журнале, которая должна содержать:
1) сведения о пациенте, указанные в подпункте 1 пункта 2 настоящего Порядка;
2) в случае обращения от имени пациента его законного представителя — сведения о законном представителе, указанные в подпункте 2 пункта 2, абзаце втором пункта 4 настоящего Порядка;
3) дату подачи запроса и дату выдачи медицинских документов (их копий) и выписок из них или дату направления медицинских документов (их копий) и выписок из них в форме электронных документов, а также адрес электронной почты пациента или его законного представителя;
4) наименование выданного документа с указанием его типа: оригинал, копия, выписка (в случае выдачи копий медицинских документов и выписок из них указывается период времени, за который они выданы);
5) срок возврата оригиналов медицинских документов;
6) подпись пациента либо его законного представителя о получении медицинских документов (их копий) и выписок из них (за исключением случаев направления медицинских документов (их копий) и выписок из них заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении либо в форме электронных документов);
7) сведения о медицинском работнике, который произвел выдачу (направление) медицинских документов (их копий) и выписок из них (фамилия, инициалы, должность), и его подпись (усиленная квалифицированная электронная подпись в случае ведения журнала в электронной форме).
1 Пункт 5.2.199 Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. N 608 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 26, ст. 3526; 2017, N 52, ст. 8131).
2 Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2016, N 27, ст. 4219.
3 Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2017, N 31, ст. 4791.
4 Статьи 14, 67 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2020, N 24, ст. 3740).
5 Федеральный закон от 2 мая 2006 г. N 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 19, ст. 2060).
6 Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2019, N 22, ст. 2675.
7 Пункт 6 Положения о единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 5 мая 2018 г. N 555 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2018, N 20, ст. 2849; 2019, N 6, ст. 533) (далее — Положение о единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения).
8 Пункт 10 Положения о единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения.
Обзор документа
На законодательном уровне был уточнен порядок получения пациентом (его законным представителем) медицинских документов (их копий) и выписок из них, отражающих состояние здоровья пациента. Направляется запрос, в т. ч. в электронном виде. Документы и выписки также предоставляются в электронной форме.
В связи с этим Минздрав обновил алгоритм действий для получения упомянутых документов и выписок. Указаны сроки. Закреплен конкретный перечень документов, которые будут предоставляться.
Для просмотра актуального текста документа и получения полной информации о вступлении в силу, изменениях и порядке применения документа, воспользуйтесь поиском в Интернет-версии системы ГАРАНТ:
Как получить доступ к своей медицинской карте из поликлиники
В конце марта для статьи в Тинькофф Журнале мне понадобилось восстановить информацию о медицинском вмешательстве, которое делали много лет назад.
Я обратилась в поликлинику и узнала, что это вовсе не простая задача: медучреждение я не посещала больше пяти лет, поэтому мою карточку унесли в архив. В регистратуре уверяли, что выдать пациенту документ из хранилища нельзя. Но я в это не поверила и написала заявление на имя главврача больницы.
Но и на этом этапе не обошлось без проволочек: выяснилось, что архив затопило и документы безнадежно испорчены.
В итоге получить кое-как ую официальную информацию все же удалось. Я поняла, как действовать, если в будущем придется повторить этот квест. Моя статья будет полезна всем, кому давали от ворот поворот в регистратуре при попытке хотя бы потрогать собственную медицинскую карту.
«Прием»: чем болеют здоровые люди?
В новом сезоне подкаста говорим о состояниях, с которыми время от времени сталкиваются все
Для каких целей могут понадобиться данные амбулаторной карты
Причин заглянуть в свою медицинскую карту может быть множество, и даже если вы хотите сделать это исключительно из любопытства — это законно. Вот более серьезные причины отправиться в поликлинику за информацией о своем здоровье.
Если подозреваете, что вас неправильно лечат. И хотите сделать выписку из медкарты, чтобы показать ее другому специалисту.
Для выплаты страховки. Например, вы получили травму: чтобы оформить компенсацию, вам надо предоставить заверенную копию медицинской карты.
При переезде. Также можно заказать выписку карты и привезти ее в поликлинику по новому месту жительства. Заказать выписку может на основании прикрепления и ваша новая поликлиника.
Для суда. Если пациент пострадал от неправильного лечения и ему или его законным представителям нужно собрать доказательную базу, чтобы подать исковое заявление в суд.
Какие бывают амбулаторные карточки
Обычно у человека, который прикреплен к поликлинике, одна карточка — амбулаторная. Если в медучреждении есть стоматолог, пациенту заводят еще и стоматологическую. Когда пациент обращается к ортодонту, на его имя заводят медицинскую карту ортодонтического больного. Статус медучреждения — государственное или частное — в этом случае значения не имеет, так как классификация документов будет одна и та же .
Если женщина наблюдается по беременности в клинике, на ее имя заводят индивидуальную карту беременной. Когда пациентка просто наблюдается в поликлинике у гинеколога, отдельную карточку не заводят, а всю информацию записывают в карту амбулаторного больного.
Человеку, который получил травму и наблюдался с ней в травматологическом отделении больницы, могут завести амбулаторную карту травматологического больного. В некоторых случаях пациента ведут до выздоровления полностью, а иногда направляют снимать швы и долечиваться в поликлинику по месту жительства. Там человека наблюдает травматолог, а информация о посещениях фиксируется в стандартной амбулаторной карточке.
Пациент в течение жизни может быть прикреплен к одной поликлинике, но периодически ходить к специалистам других клиник, возможно, частных. И в каждой из этих организаций на его имя будут заводить амбулаторные карточки. Информация из всех этих клиник не передается автоматически в поликлинику, к которой прикреплен пациент.
Но он по своему желанию или по просьбе врача может предоставлять выписки, справки и копии медицинских документов из других учреждений.
Что пациент имеет право делать со своей амбулаторной карточкой
В российском законодательстве четко прописано: пациент имеет право получать информацию о своем здоровье — знакомиться со своей медицинской карточкой, а также запрашивать выписки и копии. И неважно, хранится она в регистратуре или архиве клиники. Также можно сфотографировать или отксерить содержимое карты, но только в медицинской организации и под присмотром персонала.
Забрать карточку домой вам никто не позволит, так как по закону это собственность организации.
С введением электронных медицинских карт вроде бы все упростилось, но вот беда: они не содержат информацию о более ранних визитах. Поэтому если вам понадобилось разыскать старые данные, придется идти сложным путем.
Проблема доступа к медицинской информации остро стоит в нашей стране, так как большинство пациентов о своих правах либо вообще не знают, либо знают их частично. Медицинские учреждения ловко этим пользуются, устанавливая в организации индивидуальные правила и запреты. И для этого есть несколько причин.
Исследования портала «Мудрый юрист» в рамках поддержки мирового движения «Открытая наука»
Например, медработникам просто неохота заниматься лишней работой. А в некоторых клиниках пациентам приписывают в карточки процедуры, которые они не делали: скажем, ежегодную диспансеризацию, на которую человек не явился.
Медучреждению это нужно для того, чтобы улучшить ежегодные показатели по профилактике заболеваний и получить деньги от фонда обязательного медицинского страхования. И открывать эту информацию пациенту клиники, конечно, не хотят.
Еще одна причина — врачи ведут карточку неправильно. Например, человек пришел на прием, а в карте не записаны его жалобы. Или артериальное давление доктор не измерял, а в документе данные стоят.
Пациент может все это прочитать и предъявить жалобу.
Вот на что в реальности каждый пациент имеет право.
Лично знакомиться со своей медицинской документацией. Медучреждение обязано выделить пациенту тихое место в помещении и дать возможность почитать карточку, сделать выписки из нее, сфотографировать страницы. А также по возможности отксерокопировать какие-то данные документа, хотя о том, как именно пациент должен это сделать, в законе не сказано.
п. 8 и 9 приказа Минздрава РФ от 12.11.2021 «О порядке ознакомления пациента с медицинской документацией»PDF, 455 КБ
Ситуация тупиковая: поликлиника не обязана предоставлять пациенту ксерокс или сканер, а принести их с собой может не каждый. Хотя в некоторых медучреждениях установлены платные ксероксы, поэтому при желании пациент может за деньги сделать копию необходимых ему документов.
Получать выписки и заверенные копии своих медицинских документов, а также данные в электронном виде, которые хранятся в медучреждении. Чтобы получить эти данные, пациент или его законный представитель должен написать заявление на имя главного врача, указав в заявлении причину, почему эта информация ему понадобилась. Никаких уважительных причин в законе не перечисляется, поэтому пациент может заказать выписку из карточки и указать, что она понадобилась ему для личных целей.
Почему нельзя просто забрать медицинскую карту из больницы домой
Анастасия Корнилова
юрист, эксперт Т—Ж
Медицинская карта любого типа — это официальный юридический документ, который содержит личную информацию о пациенте: жалобы на заболевания, поставленные диагнозы, методы лечения, анализы, операции. А также адрес его прописки, семейное положение, номер телефона. Эта информация составляет врачебную тайну, то есть медицинская организация должна защищать ее от передачи третьим лицам.
То, что медицинская карта — собственность медучреждения и ее нельзя выдавать на руки пациентам, прямо не сказано ни в одном законе. Однако есть письмо Минздрава, в котором говорится, что карточка должна храниться в регистратуре. А в федеральном законе «Об основах прав граждан» сказано, что пациент имеет право знакомиться с информацией о состояния своего здоровья и получать документы (копии) и выписки из них.
Выходит, медики не могут выдавать карточку пациенту для того, чтобы он уносил ее домой и распоряжался ею как ему заблагорассудится. Но и отказывать человеку знакомиться документом они тоже не имеют права.
Так, в Магадане женщина хотела получить карточку из стоматологической поликлиники, но организация выдать карту отказалась, поэтому пациентка пошла в суд. Суд сказал, что в законе не прописана обязанность медучреждений выдавать гражданам именно оригиналы медицинских документов, копий будет вполне достаточно. И в иске отказал.
Если медучреждение откажется дать копии документов, в том числе всех страниц медкарты, это будет нарушением закона. А вот не выдавать саму карту имеет право.
При этом на практике иногда поликлиники без лишних проволочек выдают медицинские карты на руки — по заявлению на имя главного врача, в котором пациент обязуется вернуть документ в медучреждение в определенный срок. Поэтому первым делом рекомендую уточнить в регистратуре, можно ли это сделать.
В каких ситуациях надо просить копию амбулаторной карты, а в каких — выписку из нее
Выписка — это медицинский документ по утвержденной государством форме 027/У. Он отражает состояние здоровья человека: дату визита к врачу, его жалобы, результаты анализов, поставленный диагноз или диагнозы. В разных медицинских учреждениях выписки внешне могут различаться: существует шаблон документа, который утвержден еще Минздравом СССР, и каждая клиника адаптирует его под себя.
Пациент может заказать выписку за разный период: например, за пять последних лет или один месяц, если ему надо охватить какое-то определенное заболевание.
Копия медицинской карты — это просто ксерокопия описания определенного периода болезни пациента, например, когда он получил травму и наблюдался в медучреждении. В некоторых случаях пациенту нужны именно заверенные копии, то есть на каждой странице документа должен стоять штамп «Копия верна» и подпись медицинского работника.
По закону пациент имеет право заказать в медицинском учреждении копии карточки или выписку из нее. Заверять документ клиника будет только по запросу судебно-следственных органов или страховых компаний, хотя иногда организации идут навстречу пациентам. Мне, например, сделали заверенную копию амбулаторной карточки травматологического больного по моему собственному письменному запросу.
Документ был нужен для компенсации от страховой компании.
Как получить всю информацию о своем здоровье в поликлинике
«Пациенту краснодарской муниципальной поликлиники практически невозможно достоверно выяснить информацию о назначениях доктора. Сотрудникам регистратуры категорически запрещено выдавать карточки пациентам. Невозможно узнать и результаты обследований и анализов» — в этом корреспондент «РГ» Татьяна Павловская убедилась на собственном опыте.
Наши собкоры из других регионов подтвердили: да, ситуация обычная, врачи очень не любят, когда пациенты «суют нос» куда «не следует». «Не следует», впрочем, только по их мнению, потому что ответственность пациента за себя, соблюдение всех назначений и доверие к врачу начинается с простого — информированности и доверительного разговора с доктором.
Сергей Куксин/РГ
А что по этому поводу говорит закон? Имеем ли мы право получить полную информацию о своем здоровье? «РГ — Неделе» ответил эксперт Всероссийского союза страховщиков Сергей Шкитин.
Имеет ли право пациент узнать о назначенных анализах и исследованиях, а также их результаты, зафиксированные в медицинской карте?
Сергей Шкитин: Конечно, имеет. Каждый гражданин имеет право получить в доступной для него форме имеющуюся в медицинской организации информацию о состоянии своего здоровья, в том числе сведения о результатах обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе его развития. Его обязаны проинформировать о методах лечения, связанных с ними рисках, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях, а также и результатах оказания медпомощи.
И это не просто слова. Все это зафиксировано в Федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (№ 323-ФЗ от 21 ноября 2011 года), в 22-й статье.
Каким образом можно эту информацию получить: попросить, например, чтобы сделали выписку, потребовать медкарту и сфотографировать нужные страницы?
Сергей Шкитин: Пациент либо его законный представитель имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать на основании такой документации консультации у других специалистов.
Для этого нужно сделать запрос. Причем направить его в медорганизацию можно и в электронной форме. Тогда отражающие состояние здоровья пациента медицинские документы (их копии) и выписки из них тоже могут предоставить в виде электронных документов.
Информация о состоянии здоровья детей до 18 лет предоставляется их родителям или законным представителям. Такой же порядок — предоставление информации законным представителям — действует и в отношении граждан, признанных недееспособными.
Кто конкретно должен предоставлять информацию?
Сергей Шкитин: Лечащий врач. Он отвечает на запрос и дает исчерпывающие ответы на все интересующие пациента или его законного представителя вопросы. Это касается и диагностики заболеваний, и установленного диагноза, и проводимого лечения, и дальнейших рекомендаций.
А если устной беседы недостаточно, если, например, пациент хочет получить медицинское заключение на руки, чтобы проконсультироваться в другом медучреждении?
Сергей Шкитин: Есть приказ Минздрава России от 29 июня 2016 года № 425н, который утвердил Порядок ознакомления пациента либо его законного представителя с медицинской документацией, отражающей состояние здоровья пациента.
В этом документе абсолютно конкретно сказано: основание для ознакомления с медицинской документацией — письменный запрос от пациента либо его законного представителя. Такой запрос регистрируется, и в течение 30 дней пациенту обязаны предоставить те документы, о которых он просит.
На запрос пациента должен ответить его лечащий врач
К кому обратиться, если доктор или сотрудник регистратуры отказывает?
Сергей Шкитин: Можно обратиться как к должностному лицу медорганизации (например, главному врачу, его заместителю), так и в страховую медицинскую организацию, выдавшую ему полис ОМС (страховому представителю). Страховой представитель поможет урегулировать этот вопрос.
Если пациенту что-то непонятно с показателями, анализами и т.д., обязан ли лечащий доктор объяснить, что и как (многие, не добившись объяснений, лезут в интернет со всеми вытекающими)?
Сергей Шкитин: Информация о состоянии здоровья предоставляется пациенту лично лечащим врачом или другими медицинскими работниками, которые проводили его обследование и лечение. Это тоже зафиксировано в статье 22 Закона № 323-ФЗ.
Кстати, лечащий врач не только организует обследование и лечение пациента, но и предоставляет информацию о состоянии его здоровья. Он также обязан по требованию пациента или его законного представителя пригласить для консультаций врачей-специалистов, при необходимости созвать консилиум. При этом рекомендации консультантов выполняются только по согласованию с лечащим врачом, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи (ст.
70 Закона № 323-ФЗ).
В случае если лечащий врач не смог ответить на все вопросы, у больного остались сомнения в качестве полученной медицинской помощи, он вправе подать жалобу в страховую медицинскую организацию. В этом случае страховой представитель организует проведение экспертных мероприятий, о результате которых гражданину сообщат в письменном виде.
Обращение к страховому представителю — это путь наиболее быстрого решения вопросов, возникших у пациентов, по получению сведений об оказанной медицинской помощи.